[Clinical Reasoning als Konzept der klinischen Entscheidungsfindung in Aus- und Weiterbildung in der biomedizinischen Analytik]

 Angelika Homberg ¹
Heidi Oberhauser ²
Sylvia Kaap-Fröhlich <sup>3

1</sup> Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Heidelberg, Deutschland
² fh gesundheit, Bachelor/Master Biomedizinische Analytik, Innsbruck, Österreich
³ Careum Stiftung, Bereich Bildungsentwicklung, Zürich, Schweiz

Zusammenfassung

Zielsetzung: Die explizite Auseinandersetzung mit Clinical Reasoning (CR) wird in der Ausbildung der Gesundheits- und Medizinalberufe als vielversprechende Möglichkeit gesehen, um für die Herausforderungen komplexer werdender Gesundheitsversorgungsprozesse zu qualifizieren. Die Qualität diagnostischer Entscheidungen spielt dabei eine elementare Rolle. Ziel dieses Projektes ist, zu überprüfen, ob Medizinisch-technische Laborassistenten/Biomedizinische Analytiker (MTLA/BMA) die praktische Relevanz des CR erkennen und als Reflexionsrahmen für ihr berufliches Handeln nutzen können.

Methodik: In zwei unterschiedlichen Bildungsszenarien setzen sich MTLA/BMA in Anlehnung an das Lernfeldkonzept mit CR auseinander und identifizieren unterschiedliche Reasoningformen in ihrem Praktikumseinsatz/beruflichen Alltag. Die schriftlichen Aufzeichnungen wurden inhaltsanalytisch ausgewertet und in den Seminaren mündlich diskutiert.

Ergebnisse: Die Auswertungen der Aufzeichnungen und die Diskussionen der Studierenden zeigten in beiden Szenarien, dass die Auseinandersetzung mit den unterschiedlichen CR-Formen dazu beitrug, Denk- und Entscheidungsprozesse ins Bewusstsein zu rufen, kritisch zu hinterfragen und sprachlich zum Ausdruck zu bringen sowie die Bedeutung unterschiedlicher Reasoning-Strategien in konkreten beruflichen Entscheidungsprozessen zu erkennen.

Schlussfolgerung: CR für MTLA/BMA könnte dazu beitragen, Entscheidungswege für andere Berufsgruppen sichtbar zu machen und auf diese Weise das professionsspezifische Wissen in Patientenversorgungsprozesse gewinnbringend zu integrieren.

Langfristig könnte die berufsgruppenübergreifende Auseinandersetzung mit CR die Entwicklung eines gemeinsamen Sprachduktus und interprofessionelle Zusammenarbeit fördern.

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1. Einleitung

Da die Handlungen in der Gesundheitsversorgung zunehmend komplexer werden, verlangt dies die Entwicklung professioneller Handlungsmuster [1], [2] und ein koordiniertes interprofessionelles Zusammenspiel im Versorgungsteam [3]. Konzepte der Entscheidungsfindung wie das Clinical Reasoning (CR) können solche Prozesse unterstützen, da Entscheidungswege sichtbar gemacht werden [4], [5], [6]. Es gibt eine Vielzahl von Definitionen für CR [7], [8]. Allgemein werden darunter komplexe Denkprozesse der Health Professionals verstanden, wobei Wissen, Metakognition und Kognition sowie hypothetisch-deduktives Vorgehen zentral sind. In der Literatur werden unter Betonung unterschiedlicher Aspekte wie Ethik, Interaktion und Wissenschaftsbezug [7], [9], [10] verschiedene Reasoningformen kategorisiert [6].

In Deutschland wird im Studiengang der Humanmedizin CR bislang eher implizit gelehrt, wenngleich die explizite curriculare Einbettung vielversprechend erscheint [11], [12], [13]. Bei therapeutischen Berufsgruppen, wie Physio- und Ergotherapeuten, hat die Auseinandersetzung mit CR eine lange Tradition und ist schon vielfach curricular verankert [7], [14], [15], [16], [17]. Für die labordiagnostische Praxis werden CR-Formen beschrieben, welche neben der technisch-naturwissenschaftlichen auch die klinische und patientenorientierte Handlungslogik betonen [4], [18]. Diese werden in den Ausbildungen der MTLA/BMA kaum thematisiert obwohl diese Berufe im Versorgungsprozess eine elementare Rolle einnehmen. Sie erstellen eigenverantwortlich validierte Befunde, die als Grundlage für weiterführende klinische Entscheidungen dienen. Für diagnostische Prozesse wird beschrieben, dass durch die interaktive Anwendung von Reasoningkonzepten Fehler reduziert [19], [20] und die Integration interner Evidenz in Entscheidungsprozesse gefördert wird [21]. Oberhauser legte theoretisch dar, dass einzelne Reasoningformen im Berufsbild der MTLA/BMA Anwendung finden können [22].

2. Projektbeschreibungen und Methode

In zwei ausgewählten Bildungsszenarien an unterschiedlichen Standorten und Studiengängen (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]) wird das Modell des CR nach Higgs & Jones mit den Studierenden bearbeitet, wobei in den entsprechenden Seminaren im Speziellen auf das Scientific, Konditionale, Interaktive, Narrative, Pragmatische und Ethische Reasoning eingegangen wird. Ziel der jeweiligen Seminare ist, durch die theoretische Reflexion praktischer Handlungen das eigene Handeln kritisch zu hinterfragen und die Entwicklung professioneller Handlungsmuster zu fördern.

Um die Übertragbarkeit des CR-Konzepts auf MTLA/BMA zu untersuchen, wurden in Anlehnung an das Lernfeldkonzept [23] Aufgaben gestellt, die eine Übertragung des theoretischen Wissens auf reale Arbeitssituationen ermöglichen.

Im Bachelorstudiengang Interprofessionelle Gesundheitsversorgung an der Medizinischen Fakultät Heidelberg [24], [25] wurden zehn Studierende vor die Aufgabe gestellt, für die Arbeitsprozessphasen Präanalytik, Analytik und Postanalytik jeweils konkrete Beispiele zu den oben genannten Reasoningformen zu beschreiben sowie zu begründen auf Grundlage welcher Wissensbasis die Entscheidungen jeweils getroffen werden.

Unabhängig davon reflektierten 37 Studierende im Masterlehrgang Biomedical Sciences der fh gesundheit in Innsbruck und Berlin anhand erlebter konkreter Arbeitssituationen die vorkommenden Reasoningformen und differenzierten die Ihnen am vertrautesten bzw. die weiterzuentwickelnden Reasoningformen.

In beiden Bildungsgängen wurden die Fragestellungen schriftlich von den Studierenden ausgearbeitet und anschließend in der jeweiligen Gruppe diskutiert. Die Ausarbeitungen wurden inhaltsanalytisch ausgewertet [26] (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

3. Ergebnisse

Die MTLA-Studierenden in Heidelberg konnten zu allen sieben Reasoningformen in den Bereichen Präanalytik, Analytik und Postanalytik konkrete Beispiele finden. Als Wissensbasis wurde neben Fachwissen aus der Ausbildung insbesondere die am jeweiligen Arbeitsplatz vorhandenen Standard Operating Procedure (SOP), eigene Erfahrungen und der kollegiale Austausch genannt, beim Ethischen Reasoning auch das eigene Ermessen. Für das Interaktive und Ethische Reasoning fühlten sie sich unzureichend qualifiziert.

Die Masterstudierenden in Innsbruck/Berlin konnten ebenfalls alle Reasoningformen entlang des biomedizinischen Analyseprozesses in ihren Arbeitssituationen erkennen. Die vertrautesten Reasoningformen sind das Scientific, Interaktive und das Pragmatische Reasoning (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]). Auffallend ist, dass die Masterstudierenden entgegen den Bachelorstudierenden auch Konditionales, Narratives und Ethisches Reasoning als vertrauteste Reasoningformen nennen. In beiden Studiengängen wurde die praktische Relevanz des CR erkannt und es ist den Studierenden gelungen, das theoretische Konzept auf das praktische Handeln zu übertragen und eigene Entscheidungswege zu reflektieren. Die Beschreibungen der konkreten Arbeitssituationen waren, wie erwartet, bei den Masterstudierenden auf Grund deren Berufserfahrung wesentlich komplexer als bei den Bachelorstudierenden. In beiden Ausbildungsszenarien wurde im Bereich des Ethischen und Narrativen Reasonings MTLA/BMA ein Weiterentwicklungsbedarf geortet.

4. Diskussion

Das Seminar konnte bei den beteiligten MTLA/BMA dazu beitragen, Denk- und Entscheidungsprozesse ins Bewusstsein zu rufen, kritisch zu hinterfragen und sprachlich zum Ausdruck zu bringen. Die noch im Ausbildungsprozess stehenden MTLA/BMA fühlten sich in beiden Lernsettings mit Scientific Reasoning-Prozessen am meisten vertraut. MTLA/BMA auf Masterniveau verfügen über mehr Berufserfahrung und haben teilweise schon Leitungsfunktionen inne, was erklären könnte, dass sie mit dem Konditionalen, Narrativen und Ethischen Reasoning besser vertraut sind und sich für das Interaktive Reasoning besser qualifiziert fühlen als die Bachelorstudierenden. Das regelgeleitete Handeln von Berufsanfängern kann dazu führen, dass Handlungsmuster nicht reflektiert und damit nicht an die jeweilige Situation angepasst werden [27]. Durch CR kann komplexes Fallverstehen und die diagnostische Performance bereits in der Ausbildung gefördert werden, wenn neben dem regelgeleiteten Handeln weitere Perspektiven in die jeweiligen Entscheidungsprozesse integriert werden [12], [13], [19], [28], [29]. Woods beschreibt, dass bei diagnostischen Entscheidungen mit zunehmender Berufserfahrung mehr und mehr auf Erfahrungswissen und Intuition zurückgegriffen wird und Grundlagenwissen in den Hintergrund rückt. Hierbei können durch das Ausbleiben der konsequenten Einbindung von Regelwissen ebenfalls Fehlentscheidungen entstehen [30], [31]. Möglich ist, bei der Vermittlung von CR in späteren Bildungsabschnitten gezielt Fehlermöglichkeiten zu fokussieren [32], [33]. Die differenzierte Förderung der Reasoningformen in allen Abschnitten der Aus- und Weiterbildung könnte so zur Balancierung und gelingenden Integration unterschiedlicher Wissensquellen und Entscheidungswege beitragen.

5. Schlussfolgerung

Die Auseinandersetzung mit CR dient der Berufsgruppe, um die Komplexität der beruflichen Handlungen zu erfassen und den entsprechenden Professionalisierungs- und Qualifikationsbedarf zu erkennen sowie eigene Handlungsmuster kritisch zu hinterfragen. CR für MTLA/BMA könnte dazu beitragen, Entscheidungswege für andere Berufsgruppen sichtbar zu machen und auf diese Weise das professionsspezifische Wissen in Patientenversorgungsprozesse gewinnbringend zu integrieren.

Langfristig könnte die berufsgruppenübergreifende Auseinandersetzung mit CR die Entwicklung eines gemeinsamen Sprachduktus fördern. Notwendig wäre eine konsequente longitudinale Verankerung entsprechender Lehr- und Lerninhalte in Aus- und Weiterbildung aller Gesundheits- und Medizinalberufe. CR stellt damit für interprofessionelle Aus- und Weiterbildungskonzepte ein vielversprechendes Handlungsmodell dar.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Literatur

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