[Herausforderungen und Umsetzung des Mutterschutzgesetzes für Studentinnen der Humanmedizin im Rahmen der makroskopisch-anatomischen Lehre]

 Christoph Kulisch ¹
Jana Langheinrich ²
Evelyn Heuckendorf ¹
Imre Vida ¹
 Irene Brunk <sup>1

1</sup> Charité - Universitätsmedizin Berlin, Institut für Integrative Neuroanatomie, Berlin, Deutschland
² Charité - Universitätsmedizin Berlin, Institut für Funktionelle Anatomie, Berlin, Deutschland

Zusammenfassung

Hintergrund: Während der letzten Jahrzehnte wurde viel und kontrovers über die Notwendigkeit der Dissektionskurse in der Ausbildung angehender Humanmediziner*innen diskutiert. Aus unterschiedlichen Gründen wurden verschiedene Alternativen getestet. Die zum 01.04.2015 geänderte Gefahrenstoffeinstufung von Formaldehyd bewirkte an Universitäten teilweise den Ausschluss von schwangeren und stillenden Studentinnen aus den Präpariersälen. Die in Deutschland zum 01.01.2018 in Kraft getretene Neuregelung des Mutterschutzgesetzes schützt seitdem auch die studentischen Mütter vor nachteiliger Behandlung aufgrund von Schwangerschaft oder Stillen. Deswegen sollten die Universitäten den Studentinnen Ersatzmöglichkeiten anbieten.

Projektbeschreibung: Für schwangere und stillende Studentinnen hat sich der Fächerverbund Anatomie als Alternative zu den regulären Präparierkursen für Ersatzkurse mit Plastinaten anstelle von formaldehydfixierten Körpern von Körperspender*innen entschieden und entsprechende Konzepte erarbeitet. Im Modellstudiengang Medizin der Charité findet der Hauptteil der anatomischen Ausbildung im 3. und 4. Fachsemester (FS) statt, weswegen die alternativen Kurse auf diese FS beschränkt sind. Ebenfalls mussten alternative Prüfungen nach beiden FS ermöglicht werden. Die Alternativkurse sollen den Studentinnen möglichst die gleichen Voraussetzungen für das Erlernen der menschlichen Anatomie bieten, wie sie ihre Kommiliton*innen haben.

Ergebnisse: Viele Plastinate mussten und einige müssen zurzeit noch neu hergestellt werden. Über einen zusätzlich benötigten Satz an Knochen, Modellen und radiologischen Abbildungen verfügte der Fächerverbund Anatomie bereits. Planung und Kurskonzeptionen bedurften ein halbes Jahr intensiver Ausarbeitungen. Zum Sommersemester 2017 konnten die Kurse des 3. und 4. FS erstmalig durchgeführt werden. Die Nachfrage durch schwangere und stillende Studentinnen ist vorhanden. Mindestens 5 Teilnehmerinnen waren jeweils eingeschrieben, was jeder 40. Studentin im jeweiligen FS entspricht. Das bisherige Maximum eines Kurses lag bei 13 Teilnehmerinnen. Die erbrachten anatomischen Prüfungsleistungen sind annähernd dieselben, wie die der Teilnehmerinnen der regulären Kurse.

Diskussion: Das Alternativangebot setzt die Neuregelung des Mutterschutzgesetzes sehr gut um. Die Zufriedenheit bei den entsprechenden Studentinnen ist hoch. Der planerische als auch der praktische Mehraufwand bei der Durchführung der Kurse wird aufgrund der Anzahl der Teilnehmerinnen und der bisherigen Prüfungsleistungen vom Fächerverbund als gerechtfertigt eingestuft. Die Studentinnen haben die Möglichkeit dieselben Themen zeitgleich mit ihren Kommiliton*innen zu behandeln. Das nicht selbstständige, gezielte Präparieren von Körperstrukturen sowie die Inflexibilität der Plastinate stellen Limitationen bezüglich des topografischen Lernens dar. Andererseits können durch gut gearbeitete Plastinate auch Strukturen dargestellt werden, die in den regulären Kursen häufig nicht präpariert werden. Die Ersatzkurse mit Plastinaten stellen für schwangere und stillende Studentinnen eine sehr gute Alternative zu den Dissektionskursen mit formaldehydfixierten Körpern dar.

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1. Einführung

Für die anatomische Ausbildung von Humanmediziner*innen werden in Europa seit circa sieben Jahrhunderten (seit Beginn der Renaissance in Italien) tote menschliche Körper genutzt [1], [2], [3]. Seit Dekaden und länger gibt es Diskussionen, ob an humanen Präparaten und Körpern unterrichtet werden sollte [2], [4], [5], [6], [7], [8], [9]. An der Charité finden im Rahmen der Ausbildung zukünftiger Humanmediziner*innen Dissektionskurse an Körpern von Körperspender*innen statt. Diese Kurse sind mit anderen didaktischen Lehrmethoden im Curriculum kombiniert, was als beste Lehrstrategie diskutiert wird [10].

Die Kenntnis der menschlichen Anatomie ist wichtige Grundlage jedes ärztlichen Handelns, sei es in der Chirurgie, Radiologie, jeder körperlichen Untersuchung oder um Patient*innen Prozeduren zu erklären. Einige Autoren äußern, dass anatomische Dissektionskurse die am weitesten verbreiteten und weltweit charakteristischsten Bestandteile des Medizinstudiums sind [3].

In den letzten Dekaden ging jedoch durch Umstrukturierungen in vielen Ländern der Anteil praktischer anatomischer Ausbildung in Dissektionskursen an medizinischen Fakultäten zurück [4], [5], [11], [12]. An der Charité beträgt die wöchentliche Lehrzeit in Dissektionskursen im Modellstudiengang Humanmedizin 4 Unterrichtseinheiten (UE) im 3. und 2 UE im 4. FS (Themenverteilung siehe Tabelle 1 [Tab. 1]), was genau 2/3 der UE des früheren Regelstudiengangs entspricht. In höheren FS finden einzelne Prosektionskurse statt. Seit über 20 Jahren wird international von operativen Fachgebieten eine Abwärtsspirale anatomischen Wissens Medizinstudierender vor dem 1. Abschnitt der ärztlichen Prüfung diskutiert [13], [14]. Es gibt Aussagen, dass der für die ärztliche Tätigkeit notwendige anatomische Wissensstand nicht mehr erreicht werden könne [15], [16]. Einer Studie zufolge waren 1999 lediglich 29% der neuen Assistenzärzt*innen der USA angemessen anatomisch ausgebildet [17]. Eine andere Studie nennt Schwierigkeiten von Student*innen beim Lernen klinischer Untersuchungen und Diagnosen aufgrund unzureichenden anatomischen Wissens [16].

Neben diesen Aspekten haben sich kürzlich 2 formale Rahmenbedingungen geändert, die Auswirkungen auf die Lehre haben und neue Diskussionspunkte liefern.

Die 1. Änderung betrifft die GHS-Einstufung (Global harmonisiertes System zur Einstufung und Kennzeichnung von Chemikalien) von Formaldehyd (FA). Bezüglich der Karzinogenität wurde FA auf die Kategorie 1B (kann Krebs erzeugen) und bezüglich der Keimzellmutagenität auf die Kategorie 2 (kann vermutlich genetische Defekte erzeugen) mit Wirkung vom 01.04.2015 kritischer eingestuft [18]. Daraufhin wurde an der Charité nach Abwägung arbeitsmedizinischer, arbeitssicherheits-technischer und juristischer Aspekte entschieden, dass Schwangeren und Stillenden zum Schutz ihrer ungeborenen bzw. gestillten Kinder der Zutritt zu den Präpariersälen verboten wird. Die Studentinnen mussten bislang die Dissektionskurse nach dem Abstillen nachholen. Es sollten andere Wege zur Sicherung der anatomischen Kompetenz dieser Studentinnen gefunden werden [19]. Aufgrund der Kombination von Theorie und Praxis, der Wichtigkeit und hohen Anzahl an UE gab es keine sinnvollen Möglichkeiten (wie Ersatzleistungen für einzelne Veranstaltungen) Wartezeiten für die Studentinnen zu verhindern. Dadurch kamen sie bis zu 4 Semester und mehr bezüglich ihrer anatomischen Ausbildung in Verzug und konnten das 3. und/oder 4. FS nicht beenden. Dies führte zu Zulassungsbeschränkungen zu höheren FS. Dieser schwerwiegende Umstand und der Mehraufwand für die Studentinnen durch das Nachholen wöchentlicher Dissektionskurse sowie dazugehöriger Prüfungen während anderer FS stellte einen erheblichen Nachteil gegenüber den Studienbedingungen ihrer Kommiliton*innen dar.

Als 2. Änderung trat in Deutschland mit Wirkung vom 01.01.2018 das Gesetz zur Neuregelung des Mutterschutzrechts in Kraft [20], welches das Gesetz zum Schutz erwerbstätiger Mütter (Mutterschutzgesetz – MuSchG) auf Mütter in Ausbildung und Studium ausweitet. Schwangeren und stillenden Studentinnen dürfen keine daraus resultierenden Nachteile entstehen. Die Institutionen müssen Alternativen anbieten, es sei denn eine Umgestaltung ist „wegen des nachweislich unverhältnismäßigen Aufwandes nicht zumutbar“ [20].

Aufgrund dieser Neuregelungen hat sich der Fächerverbund Anatomie der Charité für die Entwicklung und Durchführung von sowohl für die Studentinnen als auch den Fächerverbund zumutbaren Alternativkursen und -prüfungen für schwangere und stillende Studentinnen im 3. und 4. FS an FA-freien Plastinaten entschieden.

Außerhalb der anatomischen Lehre ist die 2. Änderung für andere Fachgebiete relevant. An der Charité haben Schwangere und Stillende Zutrittsverbote zu wenigen Lehrveranstaltungen anderer Fachrichtungen, wie ein Praktikum zur Aufarbeitung studentischer Blutproben, einzelne Veranstaltungen am Krankenbett, eine Sektion der Pathologie. Bei allen handelt es sich um einzelne Lehrveranstaltungen mit wenigen UE. Die entsprechenden Studentinnen müssen ihre möglichen Fehlzeiten nehmen. Zum Tragen kommt bei diesen Veranstaltungen einerseits die Sinnhaftigkeit von Alternativen und andererseits die Verhältnismäßigkeit des Mehraufwandes. Bis September 2019 gibt es keine regelhaften Alternativangebote anderer Fachrichtungen an der Charité.

Dieser Artikel stellt den Aufbau von Ersatzkursen zur anatomischen Dissektion und damit einen möglichen Weg zur Umsetzung des MuSchG dar. Im Kontext der beschriebenen Debatten werden die Kurse diskutiert.

2. Projektbeschreibung

Für die Umsetzung des MuSchG wurde das nachfolgende Pilotprojekt durch das Prodekanat für Lehre der Charité zunächst für 2 Jahre genehmigt und erstreckte sich vom Sommersemester 2017 bis zum Wintersemester 2018/2019. In diesem Pilotprojekt wurden Alternativen zu formalinfixierten Präparaten eruiert, Kurse entwickelt und diese umgesetzt. Ziel der alternativen Kurse ist es, den schwangeren und stillenden Studentinnen möglichst gleiche Voraussetzungen für das Erlernen der Anatomie des menschlichen Körpers zu schaffen wie ihren Kommiliton*innen, auch wenn nicht präpariert werden kann.

2.1. Eruierung der Lehrmöglichkeiten ohne formalinfixierte Feuchtpräparate

Es gibt wenige Methoden einen Körper ohne FA zu konservieren wie die Kombination von Phenol und Ethanol [21], [22], was aus gesundheitlichen Gründen verboten ist. Eine Konservierung mit Ethanol allein hätte umfassende Baumaßnahmen sowie finanziell sehr aufwendige Neubeschaffungen von Anlagen bedingt. Zudem wäre die mögliche Verwendungsdauer der Körper für die Kurse reduziert [22]. Im Gegensatz zur FA-Fixierung ist die Desinfektion der Körperflüssigkeiten nicht sichergestellt [23]. Die Anatomische Gesellschaft ist derzeit der Auffassung, dass eine adäquate Konservierung ohne FA nicht praktikabel ist [24]. Weiterhin ist 90-minütiges Stehen und längeres, über einen Tisch gebeugtes Arbeiten bei fortgeschrittener Schwangerschaft nicht zumutbar.

Inzwischen werden anatomische 3D-Drucke und 3D-Computerprogramme kommerziell angeboten. Virtuelle Sektionstische werden in der anatomischen Lehre sowie bei speziellen chirurgischen Fragestellungen eingesetzt [25], [26]. Seit Jahrzehnten werden Lehrvideos zur anatomischen Wissensvermittlung verwendet [6], [27]. Lediglich virtuelle Medien zu nutzen erscheint nicht ausreichend, da essenzielle Aspekte der Dissektionskurse das 3D-Sehen und -Erleben, die Lageveränderung unterschiedlicher Strukturen zueinander sowie das haptische Wahrnehmen der Körperstrukturen sind. Die in den regulären Kursen eingesetzten Modelle sind zwar 3D und anfassbar, jedoch relativ stark schematisiert und damit als einzige Variante nicht gut geeignet. Zudem ist ihre Auswahl limitiert und nicht alle Körperstrukturen können hinreichend betrachtet werden.

Weiterhin spricht gegen die alleinige oder kombinierte Verwendung dieser Alternativen, die ebenfalls anzubietenden alternativen Prüfungen. Diese müssen möglichst identisch in Bezug auf Durchführung und Anspruch an die Studierenden verglichen mit den regulären Prüfungen sein. Wird dieselbe anatomische Frage zum einen an Humanpräparaten und zum anderen an kommerziell erhältlichen Modellen gestellt, ist der Schwierigkeitsgrad an Modellen signifikant niedriger (unveröffentlichte Arbeit). Ähnliches ist für 3D-Drucke beschrieben [28] und bei schematischen Abbildungen zu erwarten. Prüfungen werden besser bestanden, wenn Studierende mit dreidimensionalen Modellen als mit zweidimensionalen Abbildungen lernen [29], [30]. Nach dem 3. FS wird nach hiesigem Curriculum eine 3D-MC Prüfung durchgeführt, bei der an 20 Stationen je eine Multiple Choice Frage an einem Präparat, Modell, Mikroskop oder einer Abbildung auf einem Fragebogen innerhalb einer Minute beantworten werden muss. Jede richtige Antwort ergibt einen Punkt und 60% waren zum Bestehen notwendig (12/20 Punkten). Nach dem 4. FS erfolgt eine 10-minütige mündliche Prüfung mit Einstiegsfragen aus einem Fragenkatalog an Präparaten, Modellen und am Mikroskop. Diese ist Teil einer Gesamtprüfung aus 12 jeweils 10-minütigen Abschnitten. Die Gesamtprüfung ist bestanden, wenn das durchschnittliche Prüfungsergebnis 60% (Note 4) oder mehr beträgt. Die Prüfungsteilnahme ist nicht direkt nach den Semestern verpflichtend und kann später durchgeführt werden.

2.2. Plastinate als Möglichkeit in der anatomischen Lehre

Die Durchführung der Kurse und Prüfungen an Plastinaten ist eine weitere Ersatzmöglichkeit. Nach der Herstellung sind die Gewebe mit Silikon durchsetzt, frei von FA und fest. Die fertigen Plastinate sind ungefährlich [31], fast geruchslos, real und haptisch wahrnehmbar. Das Silikon der Plastinate (S10, BIODUR, Heidelberg) ist ein Gemisch aus ungefährlichen Siloxanen, die durch einen Vernetzer (S6) und einen Härter (S3) polymerisiert werden. Beim Umgang mit S3 und S6 soll persönliche Schutzausrüstung getragen werden [32] (sowie die aktuellen MSDS von 2017 bzw. 2018). Nach Härtung und Trocknung sind die Plastinate ungefährlich und können mit bloßen Händen angefasst werden [31].

Das topographische Lernen mit realen Modellen ist gegenüber Programmen mit 3D-Modellen und diese gegenüber 2D-Darstellungen verbessert [33], [34]. Einige Universitäten führen die anatomische Ausbildung ausschließlich mit Plastinaten durch [15], [35], [36], [37]. Kombiniert mit neuen Lehrmethoden zeigten Studierende der Zahnmedizin bessere Prüfungsergebnisse verglichen mit dem Präparierkurs [36].

Der Fächerverbund Anatomie der Charité besaß bereits eine Grundausstattung an rund 50 Plastinaten (z. B. Präparate und Schnitte der Extremitäten, Präparate innerer Organe wie Herz, Lunge, Magen, Darmabschnitte, Nieren, Leber, Blase sowie Kopf-, Gehirn- und Halspräparate, Schnitte von Gehirnen, Hals und Thorax sowie Bänderpräparate von Schulter, Ellenbogen, Hand, Becken, Knie und Fuß). Da die Möglichkeit zur Herstellung weiterer Plastinate bestand, war die beste Möglichkeit eine annähernd adäquate Alternative zu den Dissektionskursen und Prüfungen anzubieten deren Durchführung mit FA-freien Plastinaten.

Die Organe zur Herstellung von Plastinaten sowie die Körper für die Dissektionskurse stammen ausschließlich von Körperspender*innen [38], welche zu Lebzeiten eine schriftliche und freiwillige Vereinbarung mit dem Bereich Körperspende des Fächerverbunds Anatomie eingegangen sind. Sie tragen ihre Beerdigungskosten selbst. Der Umgang mit den Körpern und die Vorbereitungen für Lehrveranstaltungen finden in Übereinstimmung mit dem „Gesetz zur Regelung des Sektionswesens“ (Sektionsgesetz, SRegG BE) [39] und dem „Gesetz über das Leichen- und Bestattungswesen“ (Bestattungsgesetz, BestattG BE) [40] statt. Die Plastinate werden nach der S10 Standard Silikon Technik hergestellt [31], [41].

2.3. Kursplanung

Für die Umsetzung des Pilotprojektes wurden entsprechend den Curricula der Dissektionskurse des 3. und 4. FS spezifische Modulhandbücher mit den Inhalten der einzelnen Kurstage erstellt. Anhand dieser wurde der Bedarf an Plastinaten ermittelt, mit dem vorhandenen Bestand verglichen und daraus eine Liste noch zu erstellender und nach Dringlichkeit eingestufter Plastinate generiert. Für die größeren, zu erstellenden Plastinate wurde eine weitere, größere Plastinationsanlage gekauft. Zudem wurden vier 3D-Drucke von Präparaten angeschafft (Beispiel in Abbildung 1 [Abb. 1]). Abbildung 2 [Abb. 2] zeigt Beispiele hier im Haus hergestellter Plastinate.

Für die Themenvermittlung wurden teils identische Methoden wie Erläuterungen an Präparaten bzw. Plastinaten, Modellen sowie frontale Themenvermittlung und teils andere Lehrstrategien wie studentische Themenkurzvorstellungen anstelle der Vorstellungen des eigenen Präpariergebiets im regulären Kurs, detailliertere Diskussionen oder mehr beschreibende Erklärungen zum Aussehen und Auffinden der Strukturen beim Präparieren durch Dozierende eingeplant. Bis auf das Präparieren werden im Alternativkurs dieselben Kompetenzen vermittelt, wie im regulären Präparierkurs.

Die alternativen Kurse werden wie die regulären durch Knochen, Modelle, radiologische Aufnahmen und anatomische Abbildungen unterstützt. Da die alternativen und regulären Kurse zeitgleich und genauso häufig stattfinden, muss ein/e weitere/r Dozent*in zur Verfügung stehen. Andererseits ermöglicht dies den Studentinnen auch während eines laufenden Semesters bei Bedarf in den Kurs zu wechseln.

2.4. Prüfungen und Kursevaluation

Für das 3. und 4. FS finden die alternativen Prüfungen analog zu den oben beschriebenen regulären Prüfungen statt. Die mündliche Prüfung wird von Dozierenden durchgeführt, die den alternativen Kurs nicht unterrichtet haben. Die Ergebnisse beider Prüfungen wurden durch den Prüfungsbereich nach der offiziellen Ergebnisbekanntgabe anonymisiert zur Auswertung bereitgestellt. Der Zugang zu alternativen Kursen und Prüfungen ist streng auf die entsprechenden Studentinnen limitiert, welche für die Einschreibung die Schwangerschaft oder das Stillen durch ärztliche Atteste nachweisen müssen. Die restlichen Studierenden besuchen die regulären Dissektionskurse.

Um einen Überblick der Studierendenmeinungen eines Fachsemesters zu den verschiedenen Lehrveranstaltungen zu erhalten, sollen die Studierenden an der Charité als Feedback-Instrument u. a. die Präparierkurse nach jedem Modul anonym evaluieren. Für die alternativen Kurse wurde vom Evaluationsbereich ein alternativer Evaluationsbogen ausgearbeitet, welcher neben Ankreuzmöglichkeiten zu Aussagen auch Freitextmöglichkeiten für positives und negatives Feedback zu curricularen Rahmenbedingung, Arbeitsbelastung, Lehr- und Lernerfolg und insgesamt zur Lehrveranstaltung beinhaltet (siehe Anhang 1 [Anh. 1]: Fragebogen, siehe Anhang 2 [Anh. 2]: Freitextangaben). Die Evaluationsdaten des regulären und alternativen Kurses werden nach Semesterende vom Evaluationsbereich ausgewertet und anonymisiert zur Verfügung gestellt.

3. Ergebnisse

3.1. Planung und Umsetzung

Die Konzeption der Alternativkurse des 3. und 4. FS erforderte ein halbes Jahr intensiver Planung, Strukturierung und Inventarisierung.

Die generierte Liste zu erstellender Plastinate war umfangreich, umfasste neben dringend benötigten Plastinaten hauptsächlich Ergänzungen und enthielt knapp 30 Punkte, wobei teilweise unterschiedliche Präparationsschritte (z. B. oberflächlich und tief präparierte Extremitäten, Köpfe, Situs und Variationen/Pathologien) und Schnittserien der Extremitäten und Situs sowie Organpakete hinzukommen. Die am dringendsten benötigten Plastinate wurden als erstes sukzessive hergestellt. Die schon existierenden Plastinate reichten größtenteils aus, um viele der jeweiligen Veranstaltungsthemen zufriedenstellend ausstatten zu können. Die Durchführung der alternativen Kurse konnte bereits im Sommersemester 2017 beginnen.

Als Nebenergebnis der notwendigen Bestandserweiterung mit Plastinaten unterschiedlich weit fortgeschrittener Präparationen werden zusätzlich Formvarianten einzelner Organe, sowie in den Dissektionskursen vorgefundener Pathologien dieser Organe ergänzt. Dies ermöglicht eine bessere Vermittlung der Variabilität von Organen und Strukturen.

Weiterhin profitieren andere Lehrveranstaltungen von den speziell angefertigten Plastinaten, da diese dort ebenfalls benutzt werden. So ist durch die Herstellung verschiedener Varianten des Herzens die Ausstattung eines Praktikums zur koronaren Herzkrankheit mit Plastinaten von gesunden Herzen und pathologischen Veränderungen möglich (siehe Abbildung 3 [Abb. 3]). Zuvor waren zu diesem Praktikum schwangere und stillende Studentinnen nicht zugelassen, da es mit FA-fixierten Herzen stattfand.

Mindestens 5 Studentinnen nahmen während der ersten vier Semester in beiden FS an den Alternativkursen teil (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Somit hat mindestens jede 40. im jeweiligen FS eingeschriebene Studentin an dem entsprechenden alternativen Kurs teilgenommen.

3.2. Evaluation

Ein zu erwartendes Evaluationsergebnis ist die Zustimmung aller Studentinnen, dass der alternative Kurs für sie ein Zeitgewinn ist. Ein sehr wichtiger Punkt ist die Frage nach der Vereinbarkeit der angebotenen Alternativkurse mit einer Schwangerschaft, was von den Studentinnen bestätigt wird (siehe Abbildung 4 [Abb. 4]). Der Aussage es seien genügend Plastinate/Modelle vorhanden stimmten im 3. FS 58,6% sehr zu, 27,6% stimmten zu, 10,3% gaben teils/teils an und 3,4% stimmten nicht zu. Im 4. FS stimmten 76,5% sehr zu, 14,7% stimmten zu und 8,8% gaben teils/teils an (siehe Abbildung 5 [Abb. 5]).

Der Aussage, sich durch den alternativen Kurs gut auf die Prüfung vorbereitet zu fühlen, stimmten im 3. FS 51,7% sehr zu, 37,9% stimmten zu und 10,3% gaben teils/teils an. Bei den Teilnehmerinnen im 4. FS stimmten 38,2% sehr zu und 61,8% stimmten zu (siehe Abbildung 6 [Abb. 6]). Für das 3. FS sind 53,6% und für das 4. FS 53,0% der möglichen Anzahl an Evaluationsbögen für die alternativen Kurse eingegangen.

3.3. Prüfungen

Die Durchführung der alternativen Prüfungen ist sehr gut möglich. Bei der 3D-MC Prüfung wurden immer dieselben Fragen wie in der jeweiligen regulären Prüfung gestellt. Durch das schon recht große Spektrum an Plastinaten können auch die mündlichen Prüfungen zu fast allen Themen äquivalent durchgeführt werden. Die ersten verhältnismäßig wenigen alternativen Prüfungsergebnisse deuten auf eine annähernd gleiche Bestehensrate wie bei den regulären Prüfungen hin (siehe Abbildung 7 [Abb. 7]). Der Mittelwert der Prüfungsergebnisse nach dem 3. FS liegt für die Teilnehmerinnen des Alternativkurses bei 12,8 Punkte (64%, Median: 13) und denen des regulären Kurses bei 13,0 Punkte (65%; Median: 13). Nach dem 4. FS liegt der Mittelwert der Teilnehmerinnen des Alternativkurses bei 71,9% (Median: 78,3) und denen des regulären Kurses bei 78,2% (Median: 80,0). Aufgrund der beschriebenen freien Wahl der Prüfungsteilnahme und der möglichen Mehrfachteilnahme an einem FS ist die Anzahl der Prüfungsteilnehmerinnen niedriger als die der Kursteilnehmerinnen.

4. Diskussion

Prosektion oder, als intensiveren Kurs, die Dissektion sind etablierte Anteile medizinischer Ausbildung [1], [2], [3]. Es gibt Bemühungen, das Wissen über anatomische Strukturen ohne tote Körper zu vermitteln [42]. Seit etwa 240 Jahren bietet die Wachsmodulation die Möglichkeit mehreren Jahrgängen, sogar Generationen die anatomischen Gegebenheiten näher zu bringen, wie die detaillierten, florentinischen Wachsmodelle u. a. im Wiener Josephinum eindrücklich belegen [42], [43]. Heutzutage werden wohl in jedem anatomischen Institut verschiedenste Modelle benutzt.

Ein regulärer Dissektionskurs dient nicht nur dem reinen Erlernen anatomischer Strukturen. Von Studierenden werden Vorteile wie Vorbereitung auf klinische Tätigkeiten, Anwendung praktischer Fertigkeiten, Teamarbeit, die Integration von Theorie und Praxis [5] sowie die Unterstützung der professionellen Weiterentwicklung und beim Umgang mit den Themen Sterben und Tod [44] genannt. Die Mehrheit gibt an, sich besser auf Examina vorbereitet zu fühlen und mehr Klarheit über zu lernende Themen zu haben [45].

Studien zeigen, dass Studierende Dissektionskurse vor Vorlesungen und Lehrbüchern als wertvolle Quelle für das Erlernen menschlichen Anatomie, Topographie und Varianten ansehen und dass interaktive Multimedia weniger beliebt sind [11], [46]. Der Wissenstransfer von 3D-Programmen ist dem realer Modelle unterlegen [29], [34]. Sowohl die Effektivität als auch die Beliebtheit der Dissektionskurse sind belegt [5], [11], [44]. Studierende beschreiben positive (interessant, faszinierend, hilfreich, brillant, …) wie auch negative (unangenehmer Geruch, einschüchternd, eklig, unwirklich, …) Empfindungen [5], [8].

4.1. alternative Lehrstrategien

Ende der 1980er Jahre wurden digitale Medien als Ergänzung erprobt. Die Ohio State University z. B. verglich den Lernerfolg von Studierenden, die Videoaufnahmen anatomischer Demonstrationen sahen, mit dem Studierender, die bei Prosektionskursen zum selben Thema dabei waren. Die durchschnittlichen Punktzahlen beider Gruppen waren fast identisch [6]. Einer aktuellen Studie nach nutzt die Mehrheit an Studierenden angebotene Videos selten zur Kursvorbereitung [27]. Zur Verbesserung radiologischen Verständnisses werden virtuelle Sektionstische eingesetzt [25]. Zur Verbesserung des klinikbezogenen anatomischen Verständnisses werden in Tübingen Dissektionskurse durch curricular obligate live stream Veranstaltungen zu verschiedenen Themen erfolgreich ergänzt [47].

4.2. Kurse, Prüfungen und Evaluation

Die hier im Rahmen der Umsetzung der Neufassung des MuSchG beschriebene Nutzung von Plastinaten ist eine weitere Möglichkeit der anatomischen Lehre. Die Evaluationen zeigen, dass die Kursthemen mit hinreichend Plastinaten zufriedenstellend durchführbar sind und z. B. durch die Möglichkeit des Sitzens die Kurse für Schwangere geeignet sind. Das subjektive Gefühl, sich gut auf Prüfungen vorbereitet zu fühlen, wird durch die ersten noch wenigen Prüfungsergebnisse bestätigt. Die Verwendung derselben Fragen in der Prüfung nach dem 3. FS und derselben möglichen Einstiegsfragen aus einem einheitlichen und bindenden Fragenkatalog in der Prüfung nach dem 4. FS bietet eine höchstmögliche Übereinstimmung in den Prüfungsbedingungen aller Prüfungsgruppen und somit auch der alternativen zur regulären Prüfung. Alle Fragen sind vom Fachvertreter-Gremium bzw. vom Prüfungsausschuss kontrolliert und genehmigt. Da insgesamt 5 Gruppen gleichzeitig in 5 Sälen geprüft werden, bestehen Unterschiede darin, dass die gleichen aber nicht dieselben Präparate für die Prüfungen verwendet werden können und in der Prüfung nach dem 4. FS zusätzlich unterschiedliche Dozierende die Studierenden prüfen. Trotz zu erwartender Nachteile beim Lernen wegen Schlafmangels oder Konzentrationsschwächen in Schwangerschaft und Stillzeit wurden von den Teilnehmerinnen ähnlich gute Prüfungsergebnisse erreicht. Wie nachhaltig die Studierenden der regulären und alternativen Kurse gelernt haben, kann nur durch langjährige, aufwendige Studien geklärt werden.

An der Warwick Medical School wurde eine Studie zum Eindruck Studierender zur anatomischen Lehre an Plastinaten durchgeführt [37]. Demnach haben 94% der Studienteilnehmer*innen Plastinate als wertvolle Lernquelle beurteilt. Von ihnen wurden Eigenschaften wie eine gute Detailansicht und die Darstellung der topographischen Beziehungen von einzelnen Strukturen zueinander hervorgehoben. Die Studie zeigt auch, dass das reine Lernen mit Plastinaten bei den Aspekten der taktilen Wahrnehmung und emotionalen Erfahrung eingeschränkt ist. Zudem scheint die topographische Erfahrung aufgrund der Unbeweglichkeit von Organpaketen und präparierten Situs limitiert zu sein. Ein Vorteil der Plastinate ist die mögliche Darstellung von Strukturen, die im regulären Kurs aus Zeitgründen teilweise nicht oder weniger detailreich präpariert werden.

Als Feedbackmöglichkeit steht den Studierenden die Evaluation als einheitliches, offizielles und nachvollziehbares Mittel zur Verfügung. Es werden keine anderen Methoden der Evaluation angewandt. Die generelle Bereitschaft der hiesigen Studierendenschaft zur Evaluation ist sehr gering (2,2% bzw. 2,8% bei den regulären Präparierkursen). Die Rücklaufquoten aus den alternativen Kursen sind hervorragend gut und vermutlich auf das Erinnern des Dozenten zurückzuführen. Der Dozent hat als mündliche Rückmeldung bisher nur positives Feedback zum Kurs und den Plastinaten erhalten.

Die Studentinnen haben durch die Alternativkurse einen erheblichen Vorteil gegenüber dem Nachholen nach einigen Semestern. Das Ziel dieses Pilotprojektes, für schwangere und stillende Studentinnen möglichst gleiche Voraussetzungen für das Erlernen menschlicher Anatomie bereitzustellen, ist aufgrund der Durchführbarkeit, der Prüfungsleistungen und Evaluationsergebnisse erfüllt.

4.3. Übertragbarkeit

Die hier beschriebene, sehr gut funktionierende Art der Umsetzung des MuSchG könnte an kleineren medizinischen Fakultäten aufgrund eventuell geringerer Studierendenzahlen und damit weniger schwangeren und stillenden Studentinnen nicht unbedingt effizient sein. Neben einer Stelle für eine/n Dozent*in muss mindestens mit Kosten für Aufbewahrung und Lagerung der Plastinate und bei deren kommerzieller Anschaffung von gut 500.000 € (basierend auf einem Angebot eines Herstellers) gerechnet werden. Die Gesetzesauslegung, ab wann die Kursgestaltung für Schwangere und Stillende einen unverhältnismäßigen Aufwand darstellen, liegt bei den Hochschulen und die Unverhältnismäßigkeit muss rechtlich nachweisbar sein. Die jeweiligen Umstände werden dabei entscheidend sein. Die Übertragung dieses Konzepts eines Alternativangebots auf die Lehre anderer Fachbereiche (wie Praktika der Biochemie, Pathologie oder der Lehre am Krankenbett) in der medizinischen Ausbildung ist aufgrund gänzlich unterschiedlicher Anforderungen und Voraussetzungen höchst fraglich. Zudem sind weniger Unterrichtseinheiten betroffen.

Wie andere Kolleg*innen auch vertritt der Fächerverbund die Ansicht, dass das Vermitteln der menschlichen Anatomie anhand echter menschlicher und beweglicher Körper am nachhaltigsten gelingt [6], [31]. Gut 90% der Medizinstudent*innen ist ein tiefes Verständnis der menschlichen Anatomie sehr wichtig [37]. Für viele Mediziner*innen ist es zum Praktizieren nicht zwingend nötig selber einen Körper zu präparieren, aber genau dies erhöht ihr Verständnis dafür, was und warum sie etwas tun, was für die Sicherheit von Patient*innen und für die Zufriedenheit der Ärzt*innen von Vorteil ist [14]. Computerprogramme und virtuelle Techniken können und sollten die anatomische Lehre unterstützen. Die realen Erfahrungen eines Dissektionskurses können sie jedoch nicht vollständig erlebbar machen und dürfen die Kurse deswegen, wenn sie durchführbar sind, nicht ersetzen. Ein tiefes Verständnis anatomischer Zusammenhänge ist für zukünftige Ärzt*innen entscheidend und muss deshalb bestmöglich gelehrt werden.

5. Schlussfolgerung

Mit den neu gestalteten alternativen Kursen und Prüfungen kann den Studentinnen ein fast adäquater Ersatz angeboten werden. Instituten, die über die entsprechenden Möglichkeiten verfügen, wird diese Methode empfohlen. Die Anzahl der Teilnehmerinnen beider Kurse zeigt, dass es eine hinreichende Nachfrage gibt und rechtfertigt die für diese Kurse erbrachten planerischen Leistungen und Anstrengungen sowie bei der Durchführung den personellen Aufwand gegenüber der Fakultät. Das Projekt wird aktuell weitergeführt und eine Ausweitung des Alternativangebots auf höhere Fachsemester angestrebt.

Aufgrund der beschriebenen Einschränkungen der Alternativen sowie der vielfach beschriebenen Vorteile der regulären Kurse, plädieren wir für die anatomische Ausbildung angehender Mediziner*innen für reguläre Dissektionskurse und den Alternativkurs an Plastinaten als sehr gute Ausnahmeregelung für schwangere und stillende Studentinnen.

Danksagung

Wir bedanken uns herzlich bei unseren Kolleginnen vom Referat für Studienangelegenheiten für die gute Zusammenarbeit und die Bereitstellung der anonymisierten Prüfungsergebnisse nach dem 3. und 4. Fachsemester. Vielen Dank an das Team des Evaluationsbereiches für die Erstellung der Evaluationsbögen und der Bereitstellung der anonymisierten Evaluationsergebnisse. Wir bedanken uns auch bei den Prodekanen für Lehre, Prof. A. Kuhlmey und Prof. J. Spranger, für ihre stetige Unterstützung bei diesem Projekt.

Einen großen Dank auch an die mutigen Menschen, die sich als Körperspender*innen zur Verfügung stellen und somit die medizinische Ausbildung massiv unterstützen!

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Literatur

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Anhänge

Anhang 1	Fragebogen (Anhang_1.pdf, application/pdf, 768.88 KBytes)
Anhang 2	Freitextangaben Evaluationsbögen (Anhang_2.pdf, application/pdf, 164.62 KBytes)