[Unterricht am Krankenbett ohne Krankenbett – eine Einführung in die klinische Entscheidungsfindung in COVID-19-Zeiten]

Pia Djermester ¹
Christian Gröschke ²
Robert Gintrowicz ¹
Harm Peters ³
 Antje Degel <sup>1,4

1</sup> Charité Universitätsmedizin Berlin, Prodekanat für Studium und Lehre, Berlin, Deutschland
² Vivantes Klinikum Neukölln, Klinik für Innere Medizin, Berlin, Deutschland
³ Charité Universitätsmedizin Berlin, Dieter Scheffner Fachzentrum für medizinische Hochschullehre und evidenzbasierte Ausbildungsforschung, Berlin, Deutschland
⁴ Charité Universitätsmedizin Berlin, Med. Klinik für Kardiologie, Campus Benjamin Franklin, Berlin, Deutschland

Zusammenfassung

Einführung: Die Coronavirus-Pandemie machte in diesem Frühjahrssemester den meisten Präsenzunterricht unmöglich. Viele Veranstaltungen wurden in E-Learning-Formate umgewandelt. Der Unterricht am Krankenbett (UaK) schien unter den gegebenen Umständen nicht zulässig. UaK und klinische Entscheidungsfindung als ihr zentrales Lernziel wird zu Beginn von Semester 5 eingeführt, danach bezieht sich jeglicher UaK auf diese erste Einführung.

Projektskizze: Um sicherzustellen, dass die derzeitigen Studierenden des 5. Semesters in künftigen UaK-Sitzungen die notwendigen Fähigkeiten beherrschen, konnte die Einführung nicht gestrichen werden, wenngleich Präsenzunterricht mit Patienten nicht durchgeführt wurde. Da die praktischen Lernziele des Unterrichts am Krankenbett nicht in Online-Formaten widergespiegelt werden können, musste ein Ersatzmodul entwickelt werden, um das Konzept des UaK und der klinischen Entscheidungsfindung zu vermitteln.

Zusammenfassung der Arbeit: Um das Verständnis des Konzepts des Unterrichts am Krankenbett mit dem Fokus auf der klinischen Entscheidungsfindung zu vermitteln, haben wir Papierfälle und eine Umfrage in Microsoft Forms entwickelt, die dem in Live-UaK verwendeten Anamnese- und Untersuchungspfad mit anhänglichen Tabellen zur klinischen Entscheidungsfindung folgen. Für den ersten Papierfall wurde ein persönliches Feedback zu den Tabellen der klinischen Entscheidungsfindung gegeben. Später wurde eine Musterlösung für das Selbst-Feedback zum gesamten Fall zur Verfügung gestellt. Der erste Fall wurde von 87, der zweite von 40 von 336 Studierenden abgeschlossen. Die Reaktion auf das individuelle Feedback war positiv. Trotzdem vermissten die Studierenden das praktische Üben von Anamnese und Untersuchung mit Patienten.

Diskussion: Papierfälle können UaK nicht vollständig ersetzen. Angesichts der während der Pandemie geltenden obersten Direktive, unsere Patienten zu schützen, hat dieses Modul jedoch etwa ein Drittel der Kohorte erfasst. Die Durchsicht der hochgeladenen Tabellen zur klinischen Entscheidungsfindung bewies, dass die Studierenden über ein ausreichendes Verständnis der klinischen Entscheidungsfindung verfügten.

Schlussfolgerung: Wenn es auch keinen vollständigen Ersatz für UaK darstellt, so scheint dieses Online-Modul doch ein gangbarer Weg zu sein, den Studierenden Strategien der klinischen Entscheidungsfindung zu vermitteln.

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Einführung

Der Beginn des Frühjahrssemesters 2020 wurde aufgrund der Coronavirus-Pandemie verschoben und der Unterricht danach meist in Distance Learning umgewandelt [1]. Der Schutz von Risikogruppen durch soziale Distanzierung wurde durch Landes- und Bundesregelungen verordnet [2], [3]. Hierdurch war ein anderer Ansatz für den Bedside-Unterricht (UaK) geboten. Dieses Format ist das Kernstück jedes medizinischen Curriculums und ein wesentlicher Schritt für die Einführung der Studierenden in ihre Community of practice [4], [5], [6].

Projektskizze

An der Charité – Universitätsmedizin Berlin werden die Studierenden zu Beginn des 5. Semesters an das UaK-Konzept herangeführt. In den ersten beiden Tagen des Semesters findet eine Einführung statt, in der der Ablauf von Anamnese und körperlicher Untersuchung bis hin zur Synthese des Leitsymptoms zu Differentialdiagnosen und weiteren Untersuchungen nach klinischer Entscheidungsfindung skizziert wird. Die Raffinesse und Komplexität der Differentialdiagnosen (z.B. aufgrund der Ambiguität der klinischen Zeichen) nimmt im Laufe der Studienzeit bis zum Erreichen des praktischen Jahres zu. Die klinische Entscheidungsfindung ist ein iterativer Prozess, der wiederholte Fallpräsentationen benötigt, um sich weiterzuentwickeln [7]. Dies kann durch bettseitigen fallbezogenen Unterricht oder Papierfälle erreicht werden [7], [8]. Ein wichtiger gemeinsamer Faktor ist das Feedback und das Anleiten durch einen Tutor [9].

Zusammenfassung der Arbeit

UaK als Hauptformat zur Gewinnung von Fachwissen und Generierung von Mustern wurde aufgrund von Pandemievorschriften eingestellt. Es ist jedoch für die Entwicklung medizinischer Fachkompetenz von entscheidender Bedeutung, dass Studierende viele Patientenfälle bearbeiten können [10]. Versuche des Online-Fallbasierten Lernens haben vielversprechende Ergebnisse beim Wissenserwerb und bei der Nutzerzufriedenheit gezeigt [11]. So entwickelten wir zwei komplette Papierfälle mit eindeutigen Kardinalpräsentationen (Brustschmerzen und Dyspnoe), da diese Präsentation den Cognitive Load reduziert [12], [13] und den aktuellen Stand der Entwicklung von Expertise der Studierenden, d.h. Stadium 1, widerspiegelt [14]. Dazu gehörte die Expertenbeurteilung der präsentierten Probleme. Im Gegensatz zu den von Radon et al. beschriebenen Fällen [11] enthielten unsere Fälle keine Video- oder Sounddateien und boten keine direkten Links zu Hintergrundinformationen über die mutmaßlich verursachende(n) Krankheiten. Dies war hauptsächlich auf mangelnde Ressourcen und Zeit zurückzuführen. Die Fälle enthielten Anamnese- und Untersuchungsinformationen in Prosa, die von den Studierenden je nach persönlicher Präferenz entweder einzeln oder in Gruppen abgearbeitet werden sollten. Danach wurden sie eingeladen, eine Microsoft Forms-Umfrage gemäß unseren Vorlagen für die Patientenaufnahme auszufüllen. Zur klinischen Entscheidungsfindung stellten wir den Studierenden Blankotabellen für Differentialdiagnosen und weitere Untersuchungen zur Verfügung [10], [15], [16]. In der ersten sollten die Differentialdiagnosen auf der Grundlage von erhobenen Befunden nach Wahrscheinlichkeit bewertet werden. Es sollten die wahrscheinlichsten Diagnosen und die akut bedrohlichsten (die nicht übersehen werden sollten) identifiziert werden. In der zweiten Tabelle sollten weitere Untersuchungen nach Arbeits- und wahrscheinlichsten Differentialdiagnosen identifiziert werden. Verifizierende und ausschließende Ergebnisse sollten antizipiert und abgewogen werden. Der Zeitpunkt der Bearbeitung und des Abschlusses der Fälle war den Studierenden freigestellt. Es wurden zusätzliche Tutorien zum UaK-Konzept und seinen Hintergründen per Video und Podcasts bereitgestellt. Diese Podcasts und Videos erläuterten das Grundprinzip des Konzepts und spezifizierten den Verwendungszweck der Online-Formulare. Häufig gestellte Fragen sowie Kontaktmöglichkeiten wurden bereitgestellt. Die Teilnahme an den Fallstudien war nicht obligatorisch.

Der erste Fall wurde von 87 von 336 Studierenden abgeschlossen, der zweite von 40 Studierenden. Die von den Studierenden hochgeladenen Tabellen (siehe Abbildung 1 [Abb. 1] und Abbildung 2 [Abb. 2]) wurden von klinischen Experten individuell überprüft und mit Feedback versehen. Die meisten Tabellen zeigten sehr vollständige Differentialdiagnosetabellen mit klar erkennbaren Anfängen der klinischen Entscheidungsfindung und Abwägungsstrategien. Das Feedback betraf die hochgeladenen Differentialdiagnosen und Diagnosetabellen und wurde per E-Mail übermittelt. Das Feedback beinhaltete einen allgemeinen Teil, in dem die Bedeutung der klinischen Entscheidungsfindung hervorgehoben und bei fehlender Mustererkennung aufgrund mangelnder Fachkenntnis die Wichtigkeit von System 2 Reasoning betont wurde. Ein individueller Kommentar zur Vervollständigung der Tabellen sowie zu wichtigen „Red Flags“, die übersehen wurden, und zu Lernlücken ergänzten das Feedback. Dies wurde von den betroffenen Studierenden geschätzt, wie in Kurzevaluationen per E-Mail-Antworten erwähnt (z.B. „hilft bei der Priorisierung in zukünftigen Fällen“, „hatte nicht mit einem so konstruktiven Feedback gerechnet“ und „werde versuchen, Ihren Rat zu befolgen [...] unter Verwendung der Vorlagen und Beschriftungen, um eine bessere Gewichtung und Übersicht zu erhalten“). Dennoch wurde eine praktische Schulung in Anamnese und körperlicher Untersuchung mit realen Patienten schmerzlich vermisst.

Diskussion

Ein Online-Tutorial und Papierfälle zum Selbststudium mit Tabellen zur klinischen Entscheidungsfindung zur Erleichterung des anfänglichen Analyseprozesses und zur Unterstützung des Übergangs zum „Dual Process“ Denken [17] ist eine unvollkommene Alternative zu UaK. Es kann grundlegende Strategien der klinischen Entscheidungsfindung vermitteln – es fehlen aber viele Komponenten, die UaK zu einem reichhaltigen und wertvollen Format machen, z.B. praktisches Fertigkeitstraining in Anamnese und körperlicher Untersuchung, Kommunikation sowie die Vorbildfunktion für wünschenswerte Einstellungen [6], [18], [19], [20], [21], [22], [23]. Es stellt ihre Initiation in ihre zukünftige Community of practice dar. Es scheint auch, dass Patienten ihre UaK-Sitzungen schätzen [23], [24].

Ein wichtiger Vorteil des Online-Moduls ist die Homogenität der Durchführung und des Feedbacks, da alle Studierenden den gleichen Fall präsentiert bekamen und diejenigen, die Antworten hochgeladen haben, von einer kleinen Gruppe klinischer Dozierender ihr Feedback erhielten. In einer großen und heterogenen Fakultät mit signifikanter Mitarbeiterfluktuation hat sich die Sicherstellung einer konsistenten und standardisierten Einführung in die klinische Entscheidungsfindung als schwierig erwiesen, wie sich in den Entwicklungsprogrammen der Fakultät gezeigt hat. Das Hinzufügen multimodaler Ressourcen wie Video- oder Sounddateien zu den Fällen könnte die äußeren Cognitive load weiter verringern und den Fällen mehr Authentizität verleihen [12]. Online-Fälle können eine Vielzahl von Fällen und Krankheitsbildern abdecken, einschließlich zunehmender Komplexität und Ambiguität sowie angrenzender Krankheiten, wodurch die Erstellung von Krankheitsskripten und reflektives Denken ermöglicht wird [14], [25]. Die Kombination dieser Online-Fälle mit (online) standardisierter Patienteninteraktion und/oder die Ausarbeitung mit klinischen Dozierenden in einer Kleingruppe (ebenfalls online) könnte weiter dazu beitragen, Wissensstrukturen zu gewinnen, die für die Entwicklung von Expertise erforderlich sind [10].

Der Grund für die schwindende Beteiligung an Fall 2 ist nicht klar, könnte aber mit der späteren Freischaltung zusammenhängen, die möglicherweise mit einer Lockerung der Einschränkungen und der Vorbereitung auf Prüfungen kollidiert ist.

Unser Online-Modul scheint geeignet zu sein, das Training der klinischen Entscheidungsfindung möglicherweise als ein Blended-Learning-Format zu unterstützen, kann aber UaK unter normalen Umständen nicht vollständig ersetzen. Wir hoffen, dass unsere Studierenden mit diesem Training zu weiterführenden UaK-Modulen fortschreiten können, da sie die Grundlagen der klinischen Entscheidungsfindung beherrschen sollten. Die Online-Fälle zur klinischen Entscheidungsfindung werden aktuell weiterentwickelt, um multimodale Quellen einzubeziehen und wichtige Präsentationen und Krankheiten abzudecken.

Weitere Forschungen über die Wirksamkeit bei der Vermittlung von Fähigkeiten der klinischen Entscheidungsfindung müssen möglicherweise im Vergleich zu der historischen Kohorte durchgeführt werden, der die Online-Anleitung fehlt.

Schlussfolgerungen

Papierfälle mit Tabellen zu Differentialdiagnosen im Sinne von Wahrscheinlichkeitsmatrizen können dazu beitragen, die klinische Entscheidungsfindung in Abwesenheit von UaK zu erleichtern, wie es durch COVID-19-Verordnungen gefordert ist, und können eine wertvolle Ergänzung zur Standardisierung des Lernens der klinischen Entscheidungsfindung darstellen, die unter normalen Umständen mit regulärem UaK gemischt wird.

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Literatur

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[2] Bundesministerium für Gesundheit. Coronavirus SARS-CoV-2: Chronik der bisherigen Maßnahmen. Berlin: Bundesministerium für Gesundheit; 2020. Zugänglich unter/available from: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/coronavirus/chronik-coronavirus.html
[3] Der Regierende Bürgermeister - Senatskanzlei. Eindämmung des Coronavirus - Berliner Senat beschließt weitgehende Kontaktbeschränkungen. Berlin: Der Regierende Bürgermeister; 2020. Zugänglich unter/available from: https://www.berlin.de/rbmskzl/aktuelles/pressemitteilungen/pressemitteilung.910268.php.
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