[Palliativmedizinische Ausbildung im Medizinstudium und Wissenstransfer in die Praxis – eine multizentrische Erhebung unter Studierenden und Ärzt*innen in Weiterbildung in Deutschland nach Mixed-Methods Design]

 Marie-Christin Dronia ^1,2
Kim Dillen ^1,2
Frank Elsner ³
Manuela Schallenburger ^4,5
Martin Neukirchen ^4,5,6
Anna Hagemeier ^1,7
Stefanie Hamacher ^1,7
Axel Doll ²
Raymond Voltz ^1,2,8,9
Heidrun Golla <sup>2

1</sup> Universität zu Köln, Medizinische Fakultät, Köln, Deutschland
² Universitätsklinikum, Zentrum für Palliativmedizin, Köln, Deutschland
³ RWTH Aachen, Medizinische Fakultät, Klinik für Palliativmedizin, Aachen, Deutschland
⁴ Heinrich-Heine Universität Düsseldorf, Medizinische Fakultät, Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin, Düsseldorf, Deutschland
⁵ Universitätsklinikum Düsseldorf, Center for Integrated Oncology Aachen Bonn Cologne Düsseldorf (CIO ABCD), Düsseldorf, Deutschland
⁶ Heinrich-Heine Universität Düsseldorf, Medizinische Fakultät und Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Anästhesiologie, Düsseldorf, Deutschland
⁷ Universitäsklinikum Köln, Institut für Medizinische Statistik und Bioinformatik, Köln, Deutschland
⁸ Universitätsklinikum, Zentrum für Integrierte Onkologie Aachen Bonn Cologne Düsseldorf (CIO ABCD), Köln, Deutschland
⁹ Universitätsklinik, Zentrum für Versorgungsforschung Köln (ZVFK), Köln, Deutschland

Zusammenfassung

Zielsetzung: Im Jahr 2009 wurde Palliativmedizin nach Vorgabe der ärztlichen Approbationsordnung als Querschnittsbereich 13 (QB13) in das Curriculum Humanmedizin aufgenommen. Ziel dieser Studie war es, Stärken und Defizite der studentischen Lehre des QB13 für die palliativmedizinische Versorgung im klinischen Alltag multizentrisch zu ermitteln und Verbesserungspotenzial abzuleiten.

Methodik: Die von Studierenden im Praktischen Jahr (PJ) und Ärzt*innen in Weiterbildung (ÄiW) der Unikliniken Aachen, Düsseldorf, Köln ausgefüllten online-Fragebögen wurden mittels SPSS deskriptiv statistisch ausgewertet; Freitextantworten wurden kategorisiert und quantifiziert Die leitfadengestützten Interviews mit den ÄiW (Mixed-Method-Design) wurden inhaltsanalytisch ausgewertet. Entstehende Kategorien wurden quantifiziert.

Ergebnisse: Die Auswertung der 130 vollständig ausgefüllten Fragebögen und der 23 Interviews ergab, dass die Teilnehmenden für ihre klinische Tätigkeit insbesondere von patient*innen- und praxisnahen Kleingruppenveranstaltungen profitierten. Bei z.T. universitätsspezifischen Unterschieden wurde ein Hauptschulungsbedarf von den PJ-Studierenden für die Terminalphase, von den ÄiW vor allem im Umgang mit An- und Zugehörigen gesehen. Letztere beklagten zudem Defizite in der Transferleistung.

Schlussfolgerung: Der QB13 sollte in universitätsübergreifenden Curricula organisiert werden und hierbei genügend Ressourcen für praxisnahen Kleingruppenunterricht vorhalten. Angelehnt an die „unit of care“ sollte neben der Versorgung von Palliativpatient*innen auch der Umgang mit An- und Zugehörigen einen Lehrschwerpunkt darstellen. Zur Verbesserung der Transferleistung in den klinischen Alltag sollten Studierende aktiv in die Versorgung von Palliativpatient*innen einbezogen werden.

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Einleitung

Im Zuge beschriebener Defizite in der humanmedizinischen Studierendenausbildung und des gesellschaftlichen Bedarfs [1], [2], [3] wurde in Deutschland Palliativmedizin als Querschnittsbereich 13 (QB13) bei der Novellierung der Approbationsordnung 2009 in das Curriculum Humanmedizin aufgenommen [4]. Der Gegenstandskatalog der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) stellte hierfür eine inhaltliche Orientierungshilfe dar. Empfohlen werden sechs Lehrinhalte (Grundlagen, Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden Symptomen, psychosoziale Aspekte, ethische/rechtliche Fragestellungen, Kommunikation sowie Teamarbeit/Selbstreflexion) mit einem Zielumfang von 40 Unterrichtseinheiten (UE) à 45 Minuten [5]. Die Ausgestaltung und didaktische Umsetzung liegt im Ermessen der jeweiligen Fakultät und erfolgt heterogen [6], [7], [8], was sich auch in Unterschieden in der palliativmedizinischen Lehre an den hier beteiligten medizinischen Fakultäten widerspiegelt.

Trotz grundsätzlich positiver Lehrevaluationen [9], [10], [11], [12] gibt es Herausforderungen wie die Diskrepanz zwischen der hohen Anzahl an Studierenden und der Frage nach vertretbarem Patient*innenkontakt sowie zwischen der Anzahl an Menschen, die in ihrem Leben eine palliativmedizinische Begleitung benötigen und dem unverhältnismäßig geringen Anteil der Lehre am Gesamtcurriculum [13], [14]. Der Einsatz von Simulationspatient*innen [15] und die bisherige palliativmedizinischen PJ-Kapazitäten [16] reichen nicht aus, um Defiziten in der Anwendung von palliativmedizinischem Wissen entgegenzuwirken [17], [18].

Auch international wird die Palliativmedizin als zunehmend bedeutsam für die ärztliche Ausbildung eingestuft [19], [20], was sich z.T. in der Entwicklung inhaltlich und strukturell sehr guter palliativmedizinischer Kurse widerspiegelt [21]. Allerdings ist die Palliativmedizin – anders als in Deutschland – in vielen Ländern noch kein verpflichtender Bestandteil des Curriculums, was zu noch stärker heterogenen Strukturen in der Ausbildung hinsichtlich Umfang und Umsetzung an den einzelnen Fakultäten führt [22]. Zudem zeigen internationale Erhebungen Defizite im Wissen über das, was Palliativmedizin leisten kann insbesondere im Bereich spiritueller Care [20], dem Umgang mit end-of-life Situationen [23], [24] und dem Versterben von Patient*innen [25].

Die vorliegende Arbeit umfasst folgende Fragestellungen:

• Wie bewerten Studierende im praktischen Jahr (PJ) und Ärzt*innen in Weiterbildung (ÄiW) die palliativmedizinische Lehre an unterschiedlichen Standorten?
• Fühlen sie sich durch die Lehre bereit für die palliativmedizinischen Versorgung in ihrem klinischen Alltag?
• Inwieweit gelingt der Transfer der vermittelten Inhalte in die Praxis?
• Wie erleben sie die derzeitigen palliativmedizinischen Versorgungsstrukturen?

Material und Methodik

Studiendesign

Es handelt sich um eine multizentrische Kohortenstudie (medizinische Fakultäten der Universität zu Köln, Heinrich Heine Universität (HHU) Düsseldorf, Rheinisch Westfälische Technische Hochschule (RWTH) Aachen) mit Erhebung quantitativer (PJ-Studierende, ÄiW) und qualitativer (ÄiW) Daten (Mixed-Method-Design). Der Fragebogen umfing Aspekte zu allen Fragestellungen; die Fragen nach dem Wissenstransfer in die Praxis mit Sicherheit in der Versorgung palliativmedizinischer Patient*innen wurde in den Tiefeninterviews mit bereits im ärztlichen Beruf befindlichen ÄiW adressiert und vertieft.

Setting und Stichprobe

Die Gestaltung des QB13 weist für die beteiligten Universitätskliniken Aachen, Düsseldorf und Köln folgende Spezifika auf: In Aachen findet der QB 13 als „Systemblock Palliativmedizin“ im 7. Semester statt und strukturiert sich in Vorlesungen (12 UE) und ein Kleingruppenpraktikum (8 UE). Kumulativ kommt die Pflichtlehre in der Palliativmedizin zusammen mit den Bestandteilen im „Systemblock Schmerz“ auf 28-30 UE. Darüber hinaus können palliativmedizinische Kompetenzen in Wahlpflichtveranstaltungen erworben werden („Der Patient als Lehrer“, „Schmerztherapie, Trauer, Ethik und Kommunikation“) [26]. In Düsseldorf erfolgte die Implementierung des QB13 im Zuge einer grundsätzlichen Umstrukturierung des Medizinstudiums [3]. Seitdem wurde das Pflichtcurriculum weiterentwickelt und umfasst nun Vorlesungen und Seminare (15 UE), ein eLearning (4 Module, ca. 6 UE) und Unterricht am Krankenbett [27]. Die freiwilligen Wahlveranstaltungen befassen sich in Düsseldorf mit: „Kommunikation in Grenzsituationen“, „Teamwork in Palliative Care“ sowie „Umgang mit Todeswünschen“ (28 UE/Semester) [https://www.uniklinik-duesseldorf.de/patienten-besucher/klinikeninstitutezentren/palliativmedizin-izp/lehre]. Die in Düsseldorf zur Verfügung stehenden „open source“ Lehrmaterialien wurden von den anderen an dieser Studie beteiligten Universitäten nicht eingesetzt. In Köln sind 40UE als palliativmedizinisches Pflichtcurriculum im QB 13 vorgesehen, die sich wie folgt abbilden: Vorlesungsformat (21 UE), Seminare zur Therapiezieländerung, ethischen Entscheidungen, Patientenverfügung, Sterbephase (9 UE), Kommunikationstraining in Kleingruppen mit Simulationspatient*innen (10UE) [28].

An der Studie teilnehmen konnten Personen, die zum Zeitpunkt der Erhebung PJ-Studierende oder ÄiW in den ersten drei Berufsjahren waren und den QB13 an einer der teilnehmenden Universitäten absolviert hatten. Durch die zeitliche Begrenzung auf die ersten drei Berufsjahre sollte sichergestellt werden, dass die ÄiW bereits eigenverantwortlich ärztlich tätig sind, jedoch noch nicht zu viel Zeit seit der studentischen Lehre im QB 13 vergangen war.

PJ-Studierende (ca. 425 PJ-Studierende/Kohorte, PJ-Studierenden in Aachen, Düsseldorf und Köln zusammengenommen) wurden ausschließlich mit einem online Studienfragebogen befragt. Die Rekrutierung erfolgte über den E-Mail-Verteiler des jeweiligen Dekanats. Mit den ÄiW wurden strukturierte Tiefeninterviews bis zu einer inhaltlichen Sättigung (bezogen auf die Nachrekrutierung) durchgeführt, um dieser doppelten Sichtweise (nicht nur Bewertung der Lehrveranstaltungen, sondern auch der Transferleistung) besonderes Gewicht zu verleihen. Zur Interviewvorbereitung füllten die ÄiW den online-Studienfragebogen aus, um sich dann im Interview vertieft zu einzelnen Aspekten äußern zu können. Rekrutiert wurden sie zum einen über die E-Mail-Adressen der Unikliniken sowie durch mündliche Ansprache durch die an der Studie beteiligten Mitarbeiter*innen.

Erhebungsinstrumente und Durchführung der Datenerhebung

Der Fragebogen wurde auf der Basis einer Literaturrecherche [19], [29], [30] entworfen und in Diskussionsrunden mit der Studienleitung und Vertreter*innen der beteiligten palliativmedizinischen Zentren weiterentwickelt. Der Fragebogen umfasst fünf Themenkomplexe mit 22 (PJ-Studierende) bzw. 25 (ÄiW) Fragen (19 Fragen identisch, 3 bzw. 6 Fragen gruppenspezifisch) (siehe Anhang 1 [Anh. 1] und Anhang 2 [Anh. 2]). Nach Generierung der Fragebögen auf der Online-Plattform lime-Survey (Version 3.28.56+230404) erfolgte eine prä-Testung durch Mitarbeiter*innen des Zentrums für Palliativmedizin der Uniklinik Köln. Das Feedback wurde mit der Studienleitung (HG) diskutiert und bei Konsens entsprechend umgesetzt, anschließend erfolgte im Zeitraum zwischen 06/21 und 07/22 die anonyme Beantwortung der Fragebögen. Zwei Erinnerungen wurden nach sechs und 12 Monaten verschickt.

Die Tiefeninterviews wurden an Hand eines Leitfadens durchgeführt, der auf „The global IMEP (Internationale Assessment of Medical Education in Palliative Care) Initiative“ basierte. Dieser bereits international zur Evaluation der Ausbildung im Bereich der Palliativmedizin eingesetzte Leitfaden wurde ins Deutsche überführt [31] und umfasst 12 Fragen (siehe Anhang 3 [Anh. 3]).

Die Interviews erfolgten im Zeitraum von 07/21-07/22. Die Durchführung erfolgte webbasiert, die Aufzeichnung mittels integrierter Audiosoftware.

Im Anschluss erfolgten die wörtliche Transkription [32] sowie der Import der anonymisierten Transkripte in MAXQDA Analytics Pro 2022.3.

Das Vorhaben wurde von den Ethikkommissionen der drei beteiligten medizinischen Fakultäten positiv bewertet (Aachen: EK 222/21, Düsseldorf 2021-1530, Köln 21-1094). Von allen Studienteilnehmenden wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt, die eine entsprechende Erklärung zu den geltenden gesetzlichen Datenschutzbestimmungen enthielt.

Auswertung der Daten

Die Daten der Onlinefragebogenerhebung wurden in die Statistiksoftware SPSS (Version 28.0.1.1 [10]) von IBM importiert und deskriptiv statistisch ausgewertet. Unvollständig ausgefüllte Fragebögen wurden bei der Auswertung berücksichtigt, indem die nicht beantworteten Fragen als fehlend deklariert wurden. Zur Auswertung der Freitext-Antworten erfolgte eine kategorienorientierte Analyse der Aussagen mittels induktiver Kategorienbildung. Dabei wurden zunächst breit angelegte Gruppierungen gebildet, die anschließend mittels deskriptiver Analyse der Häufigkeiten in übergeordnete aussagekräftige Kategorien eingeteilt wurden [32] (siehe Anhang 4 [Anh. 4]).

Die inhaltsanalytische Auswertung der Tiefeninterviews wurde mit MAXQDA Analytics Pro 2022.3 nach Empfehlungen zur fokussierten Interviewanalyse nach Kuckartz [32] auf Basis einer induktiven Kategorienbildung durchgeführt. Dabei wurde das Kategoriensystem zunächst anhand des Interviewleitfadens differenziert und kondensiert (siehe Anhang 5 [Anh. 5]). Dies erfolgte durch ein konsensuelles Verfahren durch MD und KD, wobei sich besonders über Differenzen und schwierige, uneindeutige Passagen ausgetauscht wurde, um so Einvernehmen über die angemessene Kodierung zu erzielen. Das Kategoriensystem konnte so weiterentwickelt und finalisiert werden (siehe Anhang 5 [Anh. 5]). Darauf basierend kodierte MD anschließend das gesamte Datenmaterial. Das Ergebnis wurde KD und HG vorgestellt.

Zur Quantifizierung der qualitativ erhobenen Daten in den Interviews wurden der Code-Matrix-Browser und der Code-Relation-Browser in MAXQDA genutzt. Damit wurden sowohl die Codehäufigkeiten im Datenmaterial als auch deren gemeinsames Auftreten analysiert.

Ergebnisse

Stichprobe

Der Rücklauf der Fragebögen belief sich auf insgesamt 161 (Rücklaufquote von 19%), von denen 130 (81%) vollständig ausgefüllt waren (PJ-Studierende 82%; N=106, ÄiW 18%; N=24). 23 ÄiW nahmen zusätzlich an den Interviews teil (durchschnittliche Dauer 28 min (19:23-45:04 min). Charakteristika aller Teilnehmenden können der Tabelle 1 [Tab. 1] und Tabelle 2 [Tab. 2] entnommen werden.

Die in den folgenden Absätzen erwähnten Zitate stammen ausschließlich aus den Tiefeninterviews (im Detail aufgeführt in Anhang 6 [Anh. 6]).

Wie wird die palliativmedizinische Lehre an den beteiligten medizinischen Fakultäten bewertet?

Bei der Bewertung des Anteils der palliativmedizinischen Lehre am Gesamtcurriculum nach der Einführung von QB13 zeigte sich in den Fragebögen ein in etwa ausgeglichenes Bild (N=143): 44,1% (N=63) bewerten den Anteil als genau richtig, während 50,3% (N=72) ihn als zu gering einstufen.

71,3% Teilnehmer*innen gaben in den Fragebögen an, Inhalte in der palliativmedizinischen Lehre vermisst zu haben. Von den PJ-Studierenden wurden am häufigsten Umgang mit Patient*innen in der Sterbephase, Gespräche mit An- und Zugehörigen, Umgang mit Tod und Trauer und Therapiezieländerung angegeben (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Unter den ÄiW wurde im Unterschied zu den PJ-Studierenden zusätzlich Symptomkontrolle als fehlend oder unzureichend behandelt eingestuft (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]). Zum Teil zeigten sich universitätsspezifische Unterschiede: Während das Thema „Therapiezieländerung“ beispielsweise durch die PJ-Studierenden in Köln nur selten als unzureichend behandelt eingestuft wurde (4,8%), war dies in Aachen mit 30,4% und Düsseldorf mit 22,5% sehr viel häufiger der Fall.

Fühlen sich PJ-Studierende und Ärztinnen in Weiterbildung durch die Lehre bereit für die palliativmedizinische Versorgung im Alltag?

Praxisnahen Veranstaltungen mit geringer Teilnehmendenzahl (Kleingruppenunterricht, Seminare, Kommunikationsunterricht, z.B. unter Einsatz von Schauspielpatient*innen) wurden von den PJ-Studierenden und ÄiW laut Fragebogenerhebung die größte Bedeutung beigemessen. Dies wurde in den Tiefeninterviews bestätigt; gerade diese Formate würden helfen, um im klinischen Alltag Patient*innen mit nicht-heilbaren fortgeschrittenen Erkrankungen sowie sterbende Patient*innen adäquat versorgen zu können (Zitat 5-6). Vorlesungen und virtuelle Formate wurden als weniger hilfreich eingestuft. Ein Viertel der interviewten ÄiW (N=6) und 3,8% der PJ-Studierenden (n=5) hatten für sie sehr wertvolle Praxiserfahrungen im Rahmen einer Famulatur oder eines PJ-Tertials in der Palliativmedizin gemacht.

Gelingt der Transfer der vermittelten Inhalte in die Praxis?

Bei der Bewertung der Transferleistung betonten fast alle teilnehmenden ÄiW (N=17), dass sie durch die studentische Lehre – vor allem durch die Veranstaltungen mit Praxisbezug – palliativmedizinische Grundfähigkeiten erlernt (Zitat 7-9) und Ängste und Hemmungen in Bezug auf den Umgang mit Patient*innen mit nicht-heilbaren Erkrankungen oder sterbenden Patient*innen abgebaut hätten (Zitat 10-12). Zwei Drittel der ÄiW gaben an, Palliativpatient*innen in ihrem stationären Alltag meistens gerecht werden zu können (N=16). Bemängelt wurden allerdings Defizite bei der konkreten Umsetzung der erlernten Inhalte im Alltag (Zitat 13-14). Dies umfasse im Schwerpunkt drei Aspekte:

Symptomkontrolle und Therapiezieländerung

Während die Symptome Schmerz, Übelkeit/Erbrechen und Dyspnoe als grundsätzlich ausreichend vermittelt angesehen wurden (Zitat 15-17), treffe dies auf die Symptome Malnutrition, Obstipation, delirantes Erleben sowie den Umgang mit Psychopharmaka im palliativmedizinischen Setting nicht zu (Zitat 18-20). Auch die Umsetzung einer Therapiezieländerung wurde als eine Hürde im klinischen Alltag angesehen (Zitat 21-22).

Kommunikation

Die Mehrheit der Teilnehmenden gab an, sich in Gesprächen mit den Patient*innen über den nahenden Tod sicher zu fühlen (75,4% schätzten die Fähigkeit auf der Likertskala mit 4 oder 5 ein; (Zitat 23-24)). Die interviewten ÄiW (N=23) brachten dies auch für die Prognosemitteilung zum Ausdruck (Zitat 25). Schwierigkeiten würden allerdings insbesondere in der Kommunikation mit An- und Zugehörigen bestehen (Zitat 26). Das Wort „Tod“ verwendeten die meisten ÄiW bewusst (N=16), während ca. ein Drittel angaben, Umschreibungen zu nutzen (N=9) oder dieses komplett zu meiden (N=6) (Zitat 27-29). Das Training kommunikativer Fähigkeiten wurde als eine essenzielle Vorbereitung für den Berufseinstieg wahrgenommen (Zitat 30). Die Berufstätigkeit und das Lernen am Modell (Kolleg*innen, Vorgesetzte) hätten im Verlauf zu noch mehr Sicherheit verholfen (Zitat 31-32). Nicht für alle ÄiW sei es jedoch möglich, eigenverantwortliche Erfahrungen zu machen, da manche Vorgesetzte diese Gespräche primär selbst übernähmen (Zitat 33-34). Bei den PJ-Studierenden war das Defizit noch gravierender: Nur 1,7% bzw. 9,2% gaben an, in die Behandlung von Patient*innen mit palliativmedizinischem Konzept bzw. in die Überbringung schwerwiegender Diagnosen einbezogen zu werden.

Umgang mit Sterben

Beim Umgang mit Patient*innen in der Sterbephase verspürten die ÄiW Unsicherheiten praktischer (adäquate Symptombehandlung (Zitat 35)) und emotionaler Art. Letzteres liege ihrer Einschätzung nach daran, dass Sterben und Tod im Medizinstudium zu wenig thematisiert würden (Zitat 36-37). Erst im Rahmen ihrer klinischen Tätigkeit hätten sie erste Erfahrungen gesammelt (Zitat 38-39). Viele ÄiW fühlten sich emotional und psychisch belastet, wenn ihre Patient*innen verstarben (Zitat 40). Innerklinische Anlaufstellen kannten nur wenige (Zitat 41-42), meist wendeten sich die betroffenen ÄiW an Kolleg*innen oder ihr privates Umfeld (Zitat 43-44). In den Interviews wurde deutlich, dass sie sich mehr professionelle Unterstützung in solchen Situationen wünschten (Zitat 45). Gleichzeitig hatten sie den Eindruck, dass eine Auseinandersetzung und Selbstreflexion von Vorgesetzten zum Teil gar nicht gewünscht werde (Zitat 46).

Verbesserungsvorschläge für die Aus- und Weiterbildung

Aus Sicht der ÄiW in den ersten drei Berufsjahren sollte die palliativmedizinische Lehre mehr klinischen Bezug und mehr praktische Unterrichtseinheiten haben (Zitat 50). Sie wünschten sich, dass palliativmedizinisch ärztliches Handeln inklusive des Begleitens von Patient*innen bis zum Tod selbstverständlicher Bestandteil studentischer Lehre sind (Zitat 51). Außerdem wünschten sich die Teilnehmenden für ihre Aus- und Weiterbildung eigenständige Lehrstühle für Palliativmedizin an allen medizinischen Fakultäten, eine palliativmedizinische Facharztausbildung und den Ausbau palliativmedizinischer Leitlinien (Zitat 52-53).

Wie erleben PJ-Studierende und Ärzt*innen in Weiterbildung die derzeitigen palliativmedizinischen Versorgungsstrukturen?

50,6% der PJ-Studierenden sowie 96,2% der ÄiW hatten bereits Kontakt mit palliativmedizinischen Strukturen (Palliativstation, Palliativmedizinischer Dienst (PMD), Hospiz, spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)). In den Tiefeninterviews wurden positive Erfahrungen in der Zusammenarbeit mit der SAPV und dem PMD besonders betont (Zitat 1-3). Die Behandlung von Patient*innen, die ein palliatives Konzept benötigen, spielte im Alltag der ÄiW häufig eine Rolle (N=17). Deren Versorgung im stationären Setting bewerteten laut Fragebogenerhebung sowohl PJ-Studierende als auch ÄiW mehrheitlich als nicht zufriedenstellend (siehe Abbildung 3 [Abb. 3]). Mit dem Bedarf eines palliativen Behandlungskonzepts verbanden die Teilnehmenden am häufigsten die Behandlung unheilbarer Erkrankungen mit einem nicht-kurativen Therapiekonzept (23,1%). Die Art der Erkrankung spielte hierbei eine untergeordnete Rolle (9,9%), vielmehr die Symptomlast (36,2%), das Erkrankungsstadium (26,3%) und der Patient*innenwunsch (20,8%). In der psychologischen bzw. spirituellen Begleitung fühlten sich die Interviewteilnehmenden unsicher, so dass diese in der Regel an die entsprechenden Professionen übertragen werden (Zitat 4).

Die Teilnehmenden entwickelten folgende Visionen für die zukünftige Entwicklung der Palliativmedizin in Deutschland: Die Einrichtung von PMDs in allen Krankenhäusern und den Ausbau ambulanter palliativmedizinischer Dienste hielten die Teilnehmenden ausnahmslos (je 100%) für notwendig; auch der Wunsch nach eigenständigen Palliativstationen war sehr ausgeprägt (94,5%). Ein unbürokratischer zeitnaher Übergang in die notwendigen ambulanten Palliativstrukturen, um den Patient*innenwünschen entsprechen zu können (Zitat 54), wurde ebenso wie ein besserer und früherer Zugang zu einer palliativmedizinischen Behandlung insbesondere auch für nicht-onkologische Patient*innen (Zitat 55) als besonders wichtig erachtet. Auch gesundheitspolitische Aspekte wie eine größere Lobby, um einen entsprechend der Notwendigkeiten höheren Etat zur Verfügung zu haben (Zitat 56-57), wurden gefordert. Die Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit (Zitat 58) sowie eine Gesprächskultur in der Gesellschaft, die offen ist für die Themen Sterben und Tod und hierüber aufklärt (Zitat 59), wurden als wesentlich erachtet.

Diskussion

Mit Hilfe der vorliegenden Studie wurde die palliativmedizinische Lehre dreier deutscher Universitätsklinika aus Sicht von PJ-Studierenden sowie ÄiW evaluiert. Hierbei wurde ein besonderer Fokus auf den erlebten Wissenstransfer in die eigene klinische Versorgungspraxis gelegt und zudem beurteilt, inwiefern die bestehenden palliativmedizinischen Versorgungsstrukturen als ausreichend eingeschätzt wurden.

Evaluation der Lehre

Nach Einführung von QB13 entwickeln Studierende ein Grundverständnis für palliativmedizinische Kernprinzipien (Zitat 47-49) [11]. Es mangelt jedoch weiterhin an Sicherheit bei der alltäglichen Umsetzung palliativmedizinischer Behandlungsaspekte [17]. Beides konnte auch in dieser Studie unter PJ-Studierenden und ÄiW der ersten drei Weiterbildungsjahre bestätigt werden. Dieses empfundene Defizit mag ein Grund dafür sein, warum ungefähr die Hälfte der Teilnehmenden die palliativmedizinische Lehre im Gesamtcurriculum als noch unterrepräsentiert einschätzt (50,3%), obwohl der empfohlene zeitliche Umfang im Wesentlichen umgesetzt wird. Während eine Ausweitung palliativmedizinscher Inhalte aufgrund des umfangreichen medizinischen Gesamtcurriculums schwer umsetzbar ist [7], erscheint eine Fokussierung auf praxisnahe Lehre in Kleingruppen [33], [34], fallbasiert, multiprofessionel [11] und am Krankenbett [35], wesentlich um einen besseren Transfer zu gewährleisten [36], [37]. Diese Einschätzung wird auch international durch entsprechende Untersuchungen belegt [22], [37]. Hierbei nimmt das Kommunikationstraining während des Studiums aber auch darüberhinausgehend während der Weiterbildungszeit eine wesentliche Bedeutung ein, wie national universitätsübergreifend und auch international betont wird [19]. Zudem sollten zur Verbesserung der Transferleistung Studierende ganz selbstverständlich in die Behandlung von Palliativpatient*innen, inklusive Sterbender [38] einbezogen werden, was bislang laut dieser und anderer Erhebungen kaum der Fall zu sein scheint [17], [18]. Dies würde sicherlich auch die konkrete klinische Umsetzung einer symptomkontrollierenden Behandlung verbessern, für die zwar theoretisch in der studentischen Lehre eine gute Grundlage gelegt wird, die Umsetzung in der Praxis allerdings bislang kaum weiterverfolgt wird. Vorlesungen schnitten in dieser Erhebung bei der Bewertung zum Einfluss auf die Versorgungsfähigkeit im Vergleich zu praktischen Unterrichtseinheiten/Kleingruppenunterricht deutlich schlechter ab (z.B. Universität Köln: VL 14,9%, KF Therapiezieländerung 30,4%, Kommunikationstraining 21,4%). Dennoch stellen sie die führende Lehrmethode dar [39] und sollten zu Gunsten der oben genannten Formate zurückgestellt werden. E-Learning-Formate wurden auch in der Palliativmedizin erprobt [40] und waren gerade während der SARS-Cov-2-Pandemie auch vor dem Hintergrund ressourcensparender Maßnahmen [41] eine sinnvolle Methode. Unsere Studienergebnisse deuten darauf hin, dass diese Formate seitens der Lernenden allerdings nicht als wesentlich für die Transferleistung in die Praxis angesehen wurden. Die z.T. unterschiedlich wahrgenommenen Defizite in den palliativmedizinischen Curricula der einzelnen Universitäten sprechen für die Notwendig eines intensiveren Austauschs zwischen den einzelnen Fakultäten beispielsweise im Sinne regelmäßiger Treffen mit Ableitung gemeinsamer Lernziele, einer gemeinsamen Nutzung von Lehrmaterial und bewährter Kleingruppenformate, stetiger Evaluation und Analyse der Curricula und von universitätsübergreifenden Pflichtcurriculums. Letzteres ist in Australien und Großbritannien [42] bereits umgesetzt. Dies kann als Vorreiterrolle angesehen werden, da gerade international die Lehrstrukturen in der Palliativmedizin als sehr heterogen einzustufen sind [38]. Neben der studentischen Lehre wird es im Weiteren auch notwendig sein, berufsbegleitende palliativmedizinische Aus- und Weiterbildungsprogramme zu evaluieren.

Bedeutung von palliativmedizinischer Versorgung

Die zunehmende Bedeutung der Palliativmedizin national und international in der Patient*innenversorgung [19], [43], [44], [45] spiegelt sich auch in der vorliegenden Untersuchung wider: Studierende lernen im Studium zunehmend palliativmedizinische Strukturen und Inhalte kennen. Die Behandlung von Patient*innen mit einem palliativmedizinischen Behandlungskonzept sowie die Zusammenarbeit mit Strukturen der allgemeinen und spezialisierten Palliativmedizin [46], [47] spielt im klinischen Alltag der meisten ÄiW eine bedeutende Rolle. Das bestehende Missverhältnis zwischen dem zunehmenden Bedarf einer adäquaten palliativmedizinischen Behandlung und den vorhandenen strukturellen Möglichkeiten [4], [16] deckt sich mit den Aussagen der Teilnehmenden aus dieser Erhebung. Trotz des in den letzten Jahren bereits erfolgten Ausbaus der stationären und ambulanten palliativmedizinischen Versorgungsstrukturen in Deutschland [48] sprechen sich fast alle Befragten passend zu vorherigen Studienergebnissen [49], [50], [51], [52], [53] für die Ausweitung von ambulanten und stationären palliativmedizinischen Strukturen aus. Hierbei spielt insbesondere auch der Bedarf an und der Zugang zu palliativmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten für Menschen mit nicht-onkologischen Krankheitsbildern [54], [55] insbesondere internistischen und neurologischen Erkrankungen, eine besondere Rolle. Zwar wird dies seit einigen Jahren thematisiert [56], [57], [58], aber – wie die Ergebnisse zeigen – nach wie vor als unzureichend erlebt. Im europäischen Raum wird die unzureichende palliative Versorgung auch mit fehlenden Pflichtcurricula in der medizinischen Ausbildung begründet [59].

Stärken und Schwächen

Die Erhebung wurde an drei medizinischen Fakultäten in Nordrhein durchgeführt, so dass trotz kleiner Stichprobe ein regionaler, wenn auch nicht landesweiter Einblick möglich ist. Während alle PJ-Studierenden der drei Universitäten angeschrieben werden konnten, ließ sich dies für die ÄiW nicht realisieren, so dass die Auswahl letzterer einem purposive sample entsprach. Diese am Berufsbeginn stehenden Ärzt*innen vereinen in sich zwei Perspektiven: Ihr Studium liegt noch nicht weit zurück, so dass sie die studentische Lehre noch gut beurteilen können, gleichzeitig sind sie als mittlerweile tätige Ärzt*innen in der Lage, Aussagen über die Transferleistungen im klinischen Alltag zu treffen. Um dieser doppelten Sichtweise ein besonderes Gewicht zu geben, wurde ihnen im Gegensatz zu den PJ-Studierenden zusätzlich zum Ausfüllen des Fragebogens die Möglichkeit gegeben, ein Tiefeninterview zu führen. Insgesamt ist ein Bias bezüglich der Studienpopulation nicht auszuschließen, da anzunehmen ist, dass die Studienteilnehmenden ein generelles Interesse an palliativmedizinischen Inhalten hatten und je nach Weiterbildungsgebiet in unterschiedlichem Ausmaß mit palliativmedizinischer Versorgung konfrontiert sind. Zudem ist auch nicht auszuschließen, dass die rückblickende Selbsteinschätzung der ÄiW durch den bereits erfolgten Wissen- und Kompetenzgewinns während der Weiterbildung beeinflusst wurde. Bezüglich der PJ-Studierenden und ihren Angaben zum Kontakt zur palliativmedizinischen Versorgung ist zu bedenken, dass sie zum Zeitpunkt der Erhebung bereits in verschiedenen Tertialen waren und ihr PJ in Abteilungen mit unterschiedlichem Bezug zur Palliativmedizin leisten.

Schlussfolgerung

Die Relevanz der Palliativmedizin im klinischen Alltag für die Versorgung onkologischer und nicht-onkologischer Patient*innen erfordert eine praxisnahe palliativmedizinische Aus- und Weiterbildung, die einen Transfer der Theorie in die Praxis ermöglicht. Hierzu zählen eine Intensivierung von praxisnahem Kleingruppenunterricht mit u.a. Kommunikationstraining mit Patient*innen sowie deren An- und Zugehörigen und Einbezug in die Behandlung von Palliativpatient*innen einschließlich Therapiezieländerungsprozessen bereits als Studierende, um die Expertise im Umgang mit dieser vulnerablen Patient*innen- und An- und Zugehörigengruppe im Alltag zu stärken. Ein universitätsübergreifendes Curriculum würde dazu beitragen, einheitliche palliativmedizinische Grundlagen zu legen.

Autor*innen

Geteilte Autorenschaft

Die Autor*innen Marie-Christin Dronia und Kim Dillen teilen sich die Erstautorenschaft.

ORCIDs der Autor*innen

• Kim Dillen: [0000-0002-0270-3338]
• Frank Elsner: [0000-0001-5992-5591]
• Manuela Schallenburger: [0000-0002-3364-6137]
• Martin Neukirchen: [0000-0002-2287-7896]
• Anna Hagemeier: [0000-0002-8795-7352]
• Raymond Voltz: [0000-0002-4761-3395]
• Heidrun Golla: [0000-0002-4403-630X]

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Literatur

[1] Asadullah K, Franze T, Dietze F. Die Behandlung der Problematik der Betreuung Sterbender im Medizinstudium–Ergebnisse einer Befragung von 565 Studenten und Ärzten [Addressing the problem of terminal care in medical education--results of a survey of 565 students and physicians]. Z Gerontol Geriatr. 1996;29(6):432-437.
[2] Clemens KE, Jaspers B, Klein E, Klaschik E. Palliativmedizinische Lehre. Gibt es einen Einfluss auf die Haltung zukünftiger Ärzte zur aktiven Sterbehilfe? [Tuition in palliative medicine. Does it have an impact on future physicians' attitudes toward active euthanasia?] Schmerz. 2008;22(4):458-464. DOI: 10.1007/s00482-008-0649-5
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Anhänge

Anhang 1	Online-Fragebogen für PJ-Studierende (Anhang_1.pdf, application/pdf, 333.29 KBytes)
Anhang 2	Online-Fragebogen für Assistenzärztinnen und -ärzte (Anhang_2.pdf, application/pdf, 334.31 KBytes)
Anhang 3	Interviewleitfaden für Befragung der Assistenzärzt*innen (Anhang_3.pdf, application/pdf, 157.66 KBytes)
Anhang 4	Vollständiges Kategoriensystem der Freitextantworten aus den Fragebögen der teilnehmenden PJ-Studierenden sowie Ärzt*innen in Weiterbildung (Kodierhäufigkeit in Klammern) (Anhang_4.pdf, application/pdf, 160.23 KBytes)
Anhang 5	Kategoriensystem der Interviews mit Kodierhäufigkeiten (Anhang_5.pdf, application/pdf, 211.93 KBytes)
Anhang 6	Zitate der Assistenzärzt*innen (Anhang_6.pdf, application/pdf, 199.19 KBytes)