[Weshalb ist es so schwer, die Gesundheit von Ärztinnen und Ärzten zu verbessern? Eine qualitative Interviewstudie mit leitenden Ärztinnen und Ärzten über Mechanismen der beruflichen Identität]

Heike Schulte ¹
Gabriele Lutz ^2,3
 Claudia Kiessling <sup>1

1</sup> Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Lehrstuhl für die Ausbildung personaler und interpersonaler Kompetenzen im Gesundheitswesen, Witten, Deutschland
² Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Witten, Deutschland
³ Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke, Herdecke, Deutschland

Zusammenfassung

Zielsetzung: In der aktuellen Forschung wird die Gesundheit von Ärzt*innen zunehmend als gefährdet beschrieben. Interventionen zur Verbesserung der Gesundheit von Ärzt*innen zeigen uneinheitliche Ergebnisse. Um mögliche Ursachen für schwache Langzeiteffekte zu erforschen, waren die Ziele der Studie, die Wahrnehmung von leitenden Ärzt*innen über die Relevanz ihrer eigenen Gesundheit zu untersuchen und zu analysieren, ob und wie sich diese auf die Schwierigkeit, die Ärztegesundheit zu verbessern, auswirken könnte.

Methode: Es wurden 19 halbstrukturierte Interviews mit leitenden Ärzt*innen verschiedener medizinischer Fachrichtungen durchgeführt und anschließend die Daten mittels Grounded Theory analysiert und zu einem konzeptuellen Modell verdichtet

Ergebnisse: Auf der Grundlage der Interviews wurde ein konzeptuelles Modell entwickelt, das Faktoren für das Zögern der Ärzte bei der Selbstfürsorge sowie Barrieren für Veränderungen identifiziert. Die Teilnehmer*innen schätzten ihre eigenen Gesundheitsbedürfnisse als gering ein und setzten Gesundheit mit Leistung gleich. Diese Wahrnehmungen wurden als Teil ihrer beruflichen Identität beschrieben und spiegeln sich in der Krankenhauskultur wider, in der sie arbeiten. Mechanismen als Teil der kollektiven beruflichen Identität (KPI) von Ärzt*innen tragen dazu bei, den Status quo durch frühe Sozialisation und Stolz auf außergewöhnliche Leistungsfähigkeit zu stabilisieren. Darüber hinaus wurden die Tabuisierung von Schwäche und Krankheit unter Kolleg*innen und die Distanzierung von Patient*innen sowie kranken Ärzt*innen als stabilisierende Mechanismen identifiziert.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse stützen die Annahme, dass eine Ursache für die Gesundheitsprobleme von Ärzt*innen in einer KPI liegen könnte, welche die Tendenz beinhaltet, die eigene Gesundheit als zweitrangig oder irrelevant einzustufen. Bei den identifizierten Mechanismen zum Schutz vor Veränderung handelt es sich nach der Theorie der sozialen Identität um typische Gruppenstrategien, die die Stabilität der KPI gewährleisten und eine Änderung bestehender Einstellungen und Überzeugungen erschweren. Die Hindernisse, die einer Veränderung entgegenstehen, könnten jedoch möglicherweise überwunden werden, wenn diese zugrundeliegenden Mechanismen adressiert werden und der Veränderungsprozess von erfahrenen und kompetenten Mitgliedern der In-Group unterstützt wird, was sowohl den Ärzt*innen als auch den Patient*innen zugutekommen würde.

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1. Einleitung

Seit einiger Zeit ist bereits bekannt, dass der Arztberuf ein Gesundheitsrisiko darstellen kann. Untersuchungen haben gezeigt, dass die Resilienz von Studierenden im Laufe ihres Studiums abnimmt [1], [2] und dass die Prävalenz von Burnout bei Medizinstudierenden und Ärzt*innen in Weiterbildung hoch ist [3], [4], [5], [6]. Bei Ärzt*innen treten im Vergleich zur Gesamtbevölkerung zusätzlich verschiedene andere Gesundheitsprobleme auf, darunter höhere Raten von Depressionen, Angstzuständen, Selbstmord, Stress und emotionaler Erschöpfung [5] sowie eine erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit [7]. Burnout wird mit einer geringeren Qualität der Patientenoutcomes und einer geringeren Produktivität der Ärzt*innen in Verbindung gebracht [8], [9], [10], was auf gesellschaftlicher Ebene zu erheblichen Kosten führt [11], [12].

In den letzten Jahren wurden Programme zur Verbesserung der Gesundheit von Ärzt*innen und zur Verringerung von Burnout und Stress durchgeführt, wobei am häufigsten Resilienz- oder Achtsamkeitstrainings eingesetzt wurden [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]. Resilienz bezieht sich in diesem Zusammenhang auf die Fähigkeit, sich erfolgreich an akuten oder chronischen Stress anzupassen und trotz negativer Stressoren, wie z. B. belastender Ereignisse, gesund zu bleiben [21]. Systematische Reviews zeigen, dass die Wirksamkeit dieser Interventionen uneinheitlich ist, und es ist unklar, ob die positiven Auswirkungen langfristig anhalten [22], [23], [24]. Dies wirft die Frage nach potenziellen Barrieren für eine Verbesserung des Gesundheitsverhaltens von Ärzt*innen auf, die noch nicht ausreichend erforscht sind, aber die Wirksamkeit von Resilienzprogrammen einschränken könnten. Diese Barrieren können auf individueller Ebene oder auf der Ebene der Ärzteschaft als Gruppe bestehen oder auf der beruflichen Identität und auf organisatorischen oder systemischen Faktoren beruhen [7].

Aus der Literatur ist bekannt, dass zwischen verbal geäußerten Einstellungen und beobachtbaren Verhalten auf individueller Ebene häufig ein Widerspruch besteht [25], und es gibt eine Vielzahl von Forschungsarbeiten, die dieses Problem erklären und weiter untersuchen. Der Einfluss der beruflichen Identität auf Einstellungen und das tatsächliche Verhalten in Bezug auf die Gesundheit wurde bisher kaum untersucht. Obwohl sich gezeigt hat, dass die berufliche Identität für Ärzt*innen in vielerlei Hinsicht wichtig ist, gibt es keine allgemein anerkannte Definition des Konzepts, und die Definitionen variieren stark [26], [27]. Nach Cruess et al. [28] ist der Prozess der beruflichen Identitätsbildung („Professional identity Formation“, PIF) ein adaptiver Entwicklungsprozess, bei dem Individuen „ihre Erfahrungen zu einem sinnvollen Ganzen ordnen, das ihr persönliches, privates, öffentliches und berufliches ‚Selbst‘ umfasst“ ([28], S.2), was mit drei Bereichen zusammenhängt, die die Identität beeinflussen und entwickeln. Der individuelle Bereich umfasst die persönlichen Eigenschaften, die Überzeugungen über das eigene Selbst und die Auswirkungen der vielfältigen Lebenserfahrungen. Der Beziehungsbereich drückt den Einfluss bedeutender privater und beruflicher Personen auf die Identität aus. Der kollektive Bereich „spiegelt den Einfluss der sozialen Gruppen wider, denen ein Individuum angehört oder denen es beitreten möchte“ ([28], S.2). Wir werden diesen Bereich im Folgenden die kollektive berufliche Identität (KPI) nennen. Während wir wissen, dass sich Einstellungen, Überzeugungen und Wahrnehmungen im Rahmen des PIF-Prozesses im Allgemeinen ändern [28], [29], [30], [31], wurde bisher nur wenig darüber geforscht, wie der PIF-Prozess Wahrnehmungen und Einstellungen zur Gesundheit von Ärzt*innen prägen könnte.

In dieser Studie soll untersucht werden, wie Ärzt*innen die Bedeutung ihrer eigenen Gesundheit wahrnehmen und ob diese Wahrnehmung ihre Bereitschaft zur Selbstfürsorge beeinflussen könnte. Um die sozialpsychologischen Prozesse zu verstehen, die der unzureichenden Selbstfürsorge von Ärzt*innen und der Tatsache zugrunde liegen, dass Interventionen zur Verbesserung der Gesundheit nur widersprüchliche Ergebnisse liefern, lauten unsere Forschungsfragen (RQ):

• RQ1 – Welche Vorstellungen haben Ärzt*innen von der Bedeutung ihrer eigenen Gesundheit, die ein angemessenes Gesundheitsverhalten bei Ärzt*innen hemmen könnten?
• RQ2 – Gibt es Faktoren innerhalb der KPI, die diese Wahrnehmungen verstärken und Veränderungen verhindern?

2. Methoden

Es wurde ein qualitativer Forschungsansatz unter Verwendung halbstrukturierter Interviews gewählt, um Informationen über die Perspektiven von leitenden Ärzt*innen zu sammeln und unter Anwendung der Grounded-Theory-Methodik zu analysieren und auf der Grundlage der untersuchten Daten induktiv ein konzeptuelles Modell zu entwickeln [32], [33].

2.1. Forschungsteam

Das interprofessionelle Forschungsteam brachten einschlägige Erfahrungen und Reflexivität in die qualitative Bewertung ein [34]. Das Forschungsteam bestand aus einer Psychologin mit Erfahrung in der qualitativen Forschung und einem Hintergrund in der Führungskräfteentwicklung (HS), einer Ärztin und Leiterin einer psychosomatischen Abteilung mit Erfahrung in der qualitativen Forschung bezüglich Formaten der reflektierten Praxis und PIF (GL) und einer Ärztin und Professorin mit Erfahrung in der qualitativen und quantitativen Forschung zur medizinischen Ausbildung (CK).

2.2. Teilnehmer*innen und Stichproben

Die Interviews wurden zwischen Januar und Oktober 2020 durchgeführt. Es wurden Oberärzt*innen und Chefärzt*innen als Interviewpartner*innen ausgewählt, da diese sich erfolgreich in der medizinischen Welt etabliert haben und wahrscheinlich berufstypische Einstellungen verinnerlicht haben. Die Studienpopulation bestand aus Ärzt*innen der Inneren Medizin, der Chirurgie und der Radiologie. Die Auswahl der Fachgebiete erfolgte mit dem Ziel, eine heterogene Stichprobe in Bezug auf Geschlecht, Qualität und Quantität der Interaktion mit Patient*innen und mit Technologie sowie den Grad der Invasivität (schneidend oder nicht schneidend) und das Arbeitsumfeld zu schaffen.

Die Rekrutierung erfolgte per E-Mail und durch persönliche Einladungen. Alle Interviewpartner*innen nahmen freiwillig an der Studie teil und erhielten keine Entschädigung. Im Einklang mit der konstruktivistischen Grounded-Theory-Methode begannen wir mit leicht zugänglichen Interviewpartner*innen und gingen zu einer gezielten und dann zu einer theoretischen Stichproben-Generierung über, bis der Punkt der theoretischen Sättigung erreicht war [35].

2.3. Datenerhebung

Der Interviewleitfaden wurde vom Forschungsteam auf der Grundlage des Grounded-Theory-Ansatzes [32], [33] entwickelt. HS testete den Interviewleitfaden in zwei Interviews; das Forschungsteam verfeinerte den Leitfaden anschließend. Die während der Interviews gesammelten Erfahrungen wurden vom Forschungsteam in regelmäßigen Sitzungen sorgfältig analysiert, um sich darüber im Klaren zu sein, wie die Identität und der Hintergrund der Interviewerin den Datenerhebungsprozess beeinflusst haben könnten [36]. Die Interviews wurden von HS in Einzelgesprächen zu einem Zeitpunkt und an einem Ort der Wahl der Teilnehmer*innen durchgeführt. Die Interviews dauerten 30-93 Minuten (durchschnittliche Dauer 64 Minuten), wurden aufgezeichnet, transkribiert und pseudonymisiert.

2.4. Kodierung und Analyse der Daten

Wir folgten dem iterativen Prozess der Datenerhebung, Kodierung und Analyse [32]. Wir begannen unsere Analyse der Transkripte mit der Generierung von Codes zur Beschreibung und Klassifizierung des untersuchten Phänomens (offenes Kodieren), gefolgt von einer Identifizierung der Beziehungen zwischen den Kategorien (axiales Kodieren) und endeten mit selektivem Kodieren, um ein konzeptionelles Modell (Theorie) bezüglich unserer Fragestellung zu entwickeln [32]. Die Forscherinnen HS, GL, CK und eine Assistenzärztin mit Erfahrung in der qualitativen Forschung bezüglich PIF nahmen an der Kodierung und Diskussion der ersten zehn Interviews teil, bis ein erster konzeptioneller Rahmen gefunden war. Wir besprachen den Rahmen mit zwei externen Audit*innen, die beide Ärzt*innen sind und sich mit curricularen Fragen des Medizinstudiums befassen, um die Vertrauenswürdigkeit und Glaubwürdigkeit des entstehenden konzeptuellen Modells zu erhöhen. Anschließend setzte HS die Kodierung fort, während sich das Forschungsteam regelmäßig traf, um die Transkripte und die entstehende Theorie mittels induktiv-deduktiver Überlegungen zu diskutieren. Dazu gehörten auch Überlegungen dazu, wie die Teamdynamik und die persönliche Einstellung zur Gesundheit den eigenen Entscheidungsprozess möglicherweise beeinflussen könnten, sowie Überlegungen zu methodischen und kontextuellen Faktoren. Im Zuge der Weiterentwicklung unseres konzeptionellen Modells begannen wir mit der Durchsicht und Diskussion einschlägiger Literatur, um eine theoretische Grundlage für die Verankerung unserer zentralen Kategorien und ihrer Beziehungen zueinander zu finden, ein Prozess, der durch Memos und verschiedene Arten der Visualisierung unterstützt wurde. Nach der Analyse von 19 Interviews ergaben sich keine neuen signifikanten Daten, und nach einer weiteren Überprüfung mit den externen Auditor*innen wurde die Datenerhebung abgeschlossen. Für die Datenverwaltung und Kodierung wurde die Software MAXQDA 2020 (VERBI Software, Berlin, Deutschland) verwendet.

2.5. Ethikvotum

Im Rahmen der Begutachtung der Studie durch die Ethikkommission der Universität Witten/Herdecke (Antrag Nr. 214/2019) wurden keine ethischen oder berufsrechtlichen Bedenken erhoben. Von jedem Teilnehmer und jeder Teilnehmerin wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

3. Ergebnisse

3.1. Beschreibung der Interviewpartner*innen

Es wurden 19 Interviews geführt (15 persönlich in Präsenz, eines per Videokonferenz und zwei per Telefon). Davon waren sechs Interviewpartner*innen weiblich und 13 männlich. Das Alter reichte von unter 40 (eine Person) bis über 60 (zwei Personen), neun waren zwischen 41 und 50 Jahren und sieben zwischen 51 und 60 Jahren alt. Sie repräsentierten unterschiedliche Arbeitsbereiche: Neun Interviewpartner*innen kamen aus dem Bereich der Inneren Medizin, fünf aus der Chirurgie und fünf aus der Radiologie. Von ihnen arbeiteten acht in einem privaten, fünf in einem öffentlichen und sechs in einem kirchlichen Krankenhaus.

3.2. Konzeptuelles Modell

Unser konzeptuelles Modell (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]) zeigt Faktoren auf, die den Erfolg von Interventionen zur Verbesserung des Gesundheitsverhaltens von Ärzt*innen verhindern können. Erstens nehmen Ärzt*innen ihre eigenen gesundheitlichen Bedürfnisse als nicht wichtig wahr und stellen ihre Leistungsfähigkeit und ihre Verpflichtung für die Patient*innenversorgung über ihre Gesundheit. Zweitens ist diese Tendenz in ihrer KPI verwurzelt. Drittens scheint es bei Ärzt*innen Hindernisse gegenüber Veränderungen zu geben und eine Tendenz, den Status quo beizubehalten. Die Mechanismen hinter dieser geringen Veränderungsbereitschaft sind ebenfalls in ihrer beruflichen Identität verankert und umfassen eine frühe Sozialisierung in die ärztliche „In“-Gruppe, ein Gefühl des Stolzes auf außergewöhnliche Leistungen und die Fähigkeit, eigene gesundheitliche Bedürfnisse zu unterdrücken. Hinzu kommt, dass Schwäche und insbesondere psychische Erkrankungen bei Ärzt*innen häufig tabuisiert werden und Ärzt*innen dazu neigen, sich von Patient*innen und kranken Ärzt*innen zu distanzieren.

3.3. RQ1 – Welche Vorstellungen haben Ärzt*innen von der Bedeutung ihrer eigenen Gesundheit, die ein angemessenes Gesundheitsverhalten bei Ärzt*innen hemmen könnten?

3.3.1. Eigene gesundheitliche Bedürfnisse werden als unbedeutend angesehen

Die Ärzt*innen gaben an, ihre eigenen gesundheitlichen Bedürfnisse zu unterdrücken und ihre Belastungsgrenzen zu ignorieren. Sie erzählten, dass sie einfach nicht krank und gegen Krankheiten immun seien: „Ja, man ist nicht krank, ja? Ich bin auch noch nie krank gewesen, mein ganzes Leben lang.“ (G5) Dies erschien als eine irrationale und übertriebene Vorstellung von Unverwundbarkeit, die sich durch die Geschichte der Ärzteschaft zieht. Selbst der Pestarzt „(…) der wurde auch nicht an der Pest krank, weil er halt die Pestkranken pflegte. Sondern der hatte eine gewisse Immunität der Krankheit gegenüber“ (G5). Aber sie berichteten nicht nur eine gewisse Immunität. Sie schienen auch keine moralische Erlaubnis zu haben, krank zu sein. Die hohe Verantwortung für die Gesundheit, ja sogar das Leben der Patienten erlaubt keine „Fehler“ (G12) oder Schwächen. Der Wert der eigenen Gesundheit wird angesichts dieser hohen Verantwortung für die Schwachen und Kranken als gering angesehen. Die Ärzte, „(…) die es am besten meinen und am besten machen, dass die am gefährdetsten sind“ (G14). Diese Überzeugung schien sogar im Rückblick richtig, nachdem dieses schlechte Gesundheitsverhalten bereits zu gesundheitlichen Schäden geführt hatte. Die Pflicht gegenüber Patienten wurde als viel wichtiger empfunden als die eigene Gesundheit. Es wurde sogar erwähnt, dass die Vernachlässigung der eigenen Gesundheit mit daraus resultierender „Schlaflosigkeit“ (G4) und „Hörstürze“ (G4) der „Tribut“ (G4) sei, den man zu zahlen habe, dass dies aber dennoch gut und richtig sei.

Einige Aussagen zeigten, dass mit der Zeit ein gewisser Wandel zu erwarten ist. Einige der älteren Ärzt*innen gaben an, dass jüngere Ärzt*innen mehr Mut haben, sich um ihre Gesundheit zu kümmern und Grenzen zu setzen. „Sie fühlen sich schneller krank und sorgen sich um sich selbst“ (G4).

3.3.2. Gesundheit ist gleich Leistungsfähigkeit, und Einsatzbereitschaft rechtfertigt die Vernachlässigung der persönlichen Gesundheitsbedürfnisse

Leistungsbereitschaft und eine Verpflichtung im Dienste des Patienten werden sehr hoch eingeschätzt, die eigene Gesundheit wird daher als zweitrangig eingestuft. Die Interviewpartner*innen betonten, wie wichtig es sei, auch im Krankheitsfall arbeiten zu können. Sie empfahlen, der Selbstwahrnehmung nicht zu viel Aufmerksamkeit zu geben und sich nicht zu fragen: „Wo tut es heute weh“ (G3). Selbst grundlegende Lebensbedürfnisse wie „Durst“, „Hunger“, „dringendes Bedürfnis, auf die Toilette zu gehen“ (G9) sollen zugunsten des Dienstes am Patienten unterdrückt werden.

Dieser schien als etwas sehr Erfüllendes erlebt zu werden, etwas, „das einen trägt“ (G2). Der Dienst am Patienten und die Tatsache, dass man in einem sozialen System gebraucht wird, wurde von den Teilnehmer*innen als etwas Sinnvolles und als etwas, das gesund macht, beschrieben: „Aber im Grunde genommen gehören Arbeit und gebraucht zu werden und in ein soziales System eingebunden zu sein, dazu, gesund und glücklich zu sein“. (G5)

3.3.3. Die geringe Bedeutung der persönlichen Gesundheit spiegelt sich im System, d.h. in der Krankenhauskultur, wider

Diese Wahrnehmungen scheinen nicht nur eine individuelle Perspektive widerzuspiegeln. Leistung und Vernachlässigung der eigenen Gesundheit scheinen nicht nur von einzelnen Ärzt*innen gelebt, sondern auf Systemebene von Ärzt*innen erwartet zu werden. Die Gesundheit der Mitarbeiter*innen scheint in den Organisationen wenig Beachtung zu finden, die Ärzt*innen fühlen sich von ihren Arbeitgebern nicht gut behandelt, sondern müssen lediglich als „passive Rädchen im Getriebe“ (G2) funktionieren. Eine Teilnehmerin erwähnte: „Das spielt gar keine Rolle. Das interessiert hier gar keinen. Ob wir gesund sind oder nicht gesund sind. Wie viel wir arbeiten“ (G12). Oder wie es ein anderer Interviewpartner ausdrückte: „Ja, das interessiert keinen. Der Laden muss laufen.“ (G4) Auch auf der Organisationsebene wird also das Funktionieren des Systems höher gewichtet als die Gesundheit des Einzelnen.

3.4. RQ2 – Gibt es Faktoren innerhalb der KPI, die diese Wahrnehmungen verstärken und Veränderungen verhindern?

Bei der Datenanalyse konnten wir spezifische Indikatoren dafür identifizieren, dass diese Wahrnehmungen in der KPI der Ärzt*innen verankert sind. Bei der Frage nach ihrer Einstellung neigten die Interviewpartner*innen dazu, zu verallgemeinern und über Ärzt*innen als Gruppe zu sprechen, indem sie sich selbst als „man“, „wir“ und „uns“ bezeichneten, wie diese Ärztin, die ihre Einstellung zur Bedeutung ihrer eigenen Gesundheit wie folgt zusammenfasste: „Wir müssen funktionieren. Wenn wir krank sind, wird es belächelt.“ (G12) Darüber hinaus sind wir in allen Interviews auf die oben beschriebenen Wahrnehmungen gestoßen, was darauf hindeutet, dass sie Teil eines gemeinsamen, kollektiven Systems von Überzeugungen sind. Diese Indikatoren stützen den Eindruck, dass es zur KPI der Ärzt*innen gehört, ihre eigenen Bedürfnisse zurückzustellen, Anzeichen von Schwäche oder Krankheit zu ignorieren und zu vernachlässigen und ihre eigene Gesundheit als irrelevant zu betrachten, solange sie leistungsfähig sind.

Teil der KPI war nicht nur diese Tendenz, die Selbstfürsorge zugunsten der Leistung zu vernachlässigen, sondern die Teilnehmer*innen beschrieben auch Mechanismen, die dafür zu sorgen scheinen, dass die berichtete KPI intakt bleibt und der Status quo gegen Veränderungen geschützt wird.

3.4.1. Frühe Sozialisation

Die Tendenz, die eigene Gesundheit zu vernachlässigen, beginnt schon früh in der medizinischen Laufbahn und wird durch die medizinische Ausbildung und die Facharztweiterbildung perpetuiert. Es scheint von Anfang an einen hohen Erwartungsdruck zu geben, nicht krank zu sein und nicht zu fehlen. Ärzt*innen beschreiben es fast als ein gegebenes und nicht zu übertretendes Gesetz, dass man in der Assistenzzeit auch dann zu erscheinen hat, wenn man krank ist. Ein Chefarzt veranschaulichte dies mit folgender Aussage: „Also ich bin so sozialisiert, dass man eigentlich nicht krank war. Man fehlte nicht. Das gab es einfach gar nicht.“ (G5) Im Zusammenhang mit diesem Druck berichten viele Interviewpartner*innen von einem hohen Stresslevel, der sogar so weit ging, dass sie „(…) dann einfach dekompensiert sind und rausgegangen sind (…) weil sie halt einfach nicht mehr konnten“ (G18).

Wenn es ihnen gelang, durchzuhalten und im Beruf zu bleiben, äußerten sie die Ansicht, dass, wenn sie es aushalten mussten, andere es auch aushalten sollten, um sich der Gruppe anzuschließen, oder, wie es ein Chefarzt ausdrückte: „Also das ist so wie das Zölibat. Ich musste das auch erdulden, dann will ich das jetzt nicht abschaffen.“ (G7).

3.4.2. Stolz auf außergewöhnliche Leistungsfähigkeit

Unsere Interviewpartner*innen berichteten, dass sie durch die Vernachlässigung von Belastungsgrenzen ungeahnte Kapazitäten entdeckt haben. Eine Ärztin berichtete: „(…) und dann merkt man sehr schnell, dass man wirklich, wenn man es will, weil man es will, eine Menge aushalten kann. (…) Man kann noch weiter, wenn man denkt, man kann nicht mehr“ (G9). Für viele ist dieses außergewöhnlich hohe Maß an Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit mit positiven Gefühlen verbunden, vor allem mit Stolz. Zur Gruppe der Ärztinnen und Ärzte zu gehören und diese hohen Anforderungen erfüllen zu können, wird als ein besonderes Privileg wahrgenommen und zeichnet sich auch dadurch aus, dass man sich von anderen als besonders stark abhebt: „Das schafft nicht jeder, das ist klar.“ (G3) Die Fähigkeit, dies zu tun, erzeugt positive Emotionen. „Also das ist der große Reiz. Das ist natürlich auch der große Stress in der Chirurgie. Phasen, wo man natürlich mit einem unglaublich hohen Stresslevel arbeiten muss.“ (G11) Am stärksten drückten die Chirurg*innen diesen Stolz aus: „Also, krank sein ist unchirurgisch. Das ist schon immer unser Spruch gewesen, den es in der Chirurgie auf jeden Fall gibt.“ (G5).

3.4.3. Schwäche und Krankheit sind tabu

In vielen Interviews empfanden die Ärzt*innen ihre Schwächen oder Grenzen als etwas, das ein Versagen darstellt: „Ich denke, Schwächen zuzugeben, zu sagen, ich kann es nicht oder ich will es nicht, ist auch in gewisser Weise ein Versagen.“ (G18) Nicht nur Schwäche zu äußern, sondern auch nur daran zu denken, ist unmöglich: „(…) man muss auch so ein bisschen resistent sein gegenüber (…) irgendwelchen ungünstigen Gedanken, die einen befliegen (…) darf nicht zu viel daran denken (...) ich kann nicht jeden Tag daran denken.“ (G3). Außerdem wurde es nicht nur als persönliches Versagen, sondern auch als Tabu angesehen, d. h. als durch gesellschaftliche Gepflogenheiten, von der Ärzteschaft verboten oder eingeschränkt. In diesem Zusammenhang wurden mehrere Themen als Tabus betrachtet: Schwäche, Burnout, Depression, Suizidalität, Niederlagen, Bedürfnisse und Drogenabhängigkeit. Der Tabubruch schien die berufliche Entwicklung zu behindern, wie ein Interviewpartner sagte: „Das ist natürlich etwas, was immer noch ein bisschen ein Tabu ist, Schwäche.“ (G11) Insbesondere psychische Erkrankungen und der Hinweis auf die hohe Suizidrate unter Ärzt*innen gelten als Tabu. „Aber du hast auch Angst davor. (...) Was glaubst du, wie mich die anderen anschauen würden.“ (G12) Dieses Tabu geht bis zur völligen Verdrängung von Erinnerungen an Kolleg*innen, die Suizid begangen haben, was in der folgenden Aussage deutlich wird: „Ich kann mich an niemanden erinnern (...), der sich umgebracht hat. [... denkt...] Ja, es gibt einen. (...) ein Kollege in der Anästhesiologie (...) Und neulich im Krankenhaus nebenan, ich glaube, da hat sich ein Anästhesist das Leben genommen. Und (...) ich glaube, wir hatten drei Suizide hier (...) in den Kliniken.“ (G8).

3.4.4. Abgrenzung gegenüber Schwachen und Kranken

Als weiterer Mechanismus zum Schutz vor Veränderungen wurde die Distanzierung von Kranken beschrieben. Um das Image von Ärzt*innen als Leistungsträger*innen zu schützen, neigen sie dazu, sich von kranken Kolleg*innen zu distanzieren. Sie werden nicht mit Empathie beschrieben, sondern eher als „einfach nicht gut genug“ (G2) und dass sie nicht mehr zum Team gehören. Eine Ärztin beschrieb sogar ihre Erleichterung, nachdem ein suchtkranker Kollege die Klinik verlassen hatte: „Und als er die Klinik verlassen hat, war ich irgendwie froh, so nach dem Motto „schau, den haben wir nicht mehr in der Klinik“ (G12).

Das Bedürfnis, die Krankheit für die eigene Berufsgruppe auszublenden, zeigt sich auch in der Abgrenzung von den kranken Patient*innen. Es wird eine klare Grenze zwischen Patient*innen und Ärzt*innen gezogen. „Das Wort wird eigentlich nicht benutzt, nämlich die Gesundheit der Ärzte. Es gibt die Patienten. Und es gibt die Nicht-Patienten. Die Personal sozusagen.“ (G6) Eine andere Ärztin erklärte es so: „Weil man sich dann (...) distanziert von den Kranken und dem Elend, das sich dahinter verbirgt, und dem Leid, das dahinter liegen kann, weil man sich klar davon distanzieren will.“ (G14) Sie beschrieben den Grund für diesen Distanzierungsmechanismus als Selbstschutz: „Man sieht so viele Krankheiten, wo man einfach sagt, nein, das betrifft andere und ich bin der Helfer und das sind die Kranken. Und das will man irgendwie gar nicht wahrhaben im Rahmen des Selbstschutzes, weil man sieht, welche Schrecken von einem Moment auf den anderen über einen hereinbrechen kann.“ (G14)

Weitere illustrative Zitate sind in Anhang 1 [Anh. 1] zusammengefasst.

4. Diskussion

Die Effekte von Initiativen zur Verbesserung der Gesundheit von Ärzt*innen wurden wiederholt in der Literatur als inkonsistent berichtet, und die Nachhaltigkeit von positiven Effekte scheint unklar zu sein [22], [23], [24]. Ziel der Studie war es ein besseres Verständnis zu erlangen, warum es so schwierig ist, die Gesundheit von Ärzt*innen zu verbessern, wobei wir uns auf die Sichtweise der Ärzt*innen auf ihre eigene Gesundheit als potenzielle Grundursache des Problems konzentrierten. Die Ergebnisse unserer Studie zeigen spezifische ärztliche Perspektiven auf die Gesundheit von Ärzt*innen und wie diese tief in ihrer beruflichen Identität verankert sind. Sie offenbaren auch Mechanismen, die einen Schutz vor Veränderung dieses Teils der Identität darstellen.

Basierend auf unseren Ergebnissen konnten wir zeigen, dass Ärzt*innen dazu neigen, ihre Gesundheit zu vernachlässigen und eine tief verwurzelte Überzeugung zu haben, der Arbeit Priorität einzuräumen, was durch in den letzten Jahren veröffentlichte Studien gestützt wird [7], [37]. Diese Perspektiven waren in eine kollektive berufliche Identität eingebettet, da diese Perspektiven offenbar vom Kollektiv unserer Interviewpartner*innen geteilt werden, unabhängig von Geschlecht oder der medizinischen Disziplin. Mehrere Autor*innen haben diese Phänomene, Schwäche und Krankheit zu ignorieren und ein starkes Pflichtbewusstsein bis zur völligen Erschöpfung zu zeigen [38], [39], [40], als Teil einer spezifischen Kultur der Ärzteschaft beschrieben [7]. Es scheint, als gäbe es ein verstecktes Curriculum bezüglich der Irrelevanz der eigenen Gesundheit der Ärzt*innen. Beresin et al. fasst das verborgene Curriculum in Bezug auf das eigene Wohlbefinden von Ärzt*innen als „die Abneigung, Schwäche zuzugeben, Scham, unter dem Stigma einer psychiatrischen Störung zu leiden, offenzulegen oder sogar den Druck, den wir teilen, zu diskutieren“ zusammen ([5], S. 9). Auch andere Veröffentlichungen stellen einen schädlichen Einfluss dieses versteckten Curriculums auf die Gesundheit der Ärzte fest [41], [42], [43], [44]. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass es neben der sozialen Dimension, auf die sich Beresin et al. beziehen, Teil der KPI von Ärzt*innen zu sein scheint, die eigene Schwäche und Krankheit zu ignorieren und zu verleugnen.

Darüber hinaus konnten wir Mechanismen als Teil der KPI von Ärzt*innen aufdecken, die sie daran hindern, ihrer Gesundheit eine höhere Priorität einzuräumen, nämlich frühe Sozialisation, Stolz auf außergewöhnliche Leistungen, Tabuisierung von Schwäche und Krankheit sowie Distanzierung von Ineffizienten und Kranken. Da diese Mechanismen in Kombination mit der KPI auffällig waren und der vorhandenen Evidenz neue Erkenntnisse hinzufügen könnten, werden sie hier ausführlicher diskutiert.

Unsere Interviewpartner*innen unterschieden zwischen ihrer In-Group und zwei Out-Groups - der Gruppe der Patient*innen und der Gruppe der kranken Ärzt*innen. Es wurde häufig berichtet, wie schwierig es für kranke Ärzt*innen ist, in die Patient*innenrolle zu schlüpfen, sie zu akzeptieren und sich damit zu identifizieren [45]. Dies unterstreicht, wie schwierig es für Ärzt*innen ist, flexibel mit ihrem Gruppenstatus umzugehen, und wie persönliche Gesundheitsfragen ignoriert werden, um die Zugehörigkeit zur Gruppe zu gewährleisten. Unsere Ergebnisse stimmen mit der Theorie der Sozialen Identität (SIT) von Tajfel und Turner [46] überein, die zeigt, dass die von uns identifizierten Mechanismen typische Prozessfaktoren in Gruppen sind, um die Konformität der Gruppenmitglieder und die Stabilität der KPI zu gewährleisten [46].Dies macht es für Ärzt*innen schwierig und riskant, ihre eigene Schwäche oder Krankheit zu bemerken und anzusprechen. Die SIT beschreibt, dass Gruppen zwischen In-Group und Out-Group differenzieren und dass der Wunsch, in der In-Group zu bleiben, ein typischer Mechanismus in Gruppen ist [46], [47], [48].

Ein weiterer von uns identifizierter Mechanismus ist der Stolz auf die Fähigkeit, außergewöhnlich hohe Leistungen zu erbringen und sogar Grenzen zu überschreiten. Stolz stärkt die KPI [49], [50], aber positive Emotionen verstärken auch die Übernahme der KPI als Teil des individuellen Selbstkonzepts [46]. Wir wissen, dass individuelle und soziale Identität in der Medizin eng miteinander verwoben sind [51], [52]. Dies ist von entscheidender Bedeutung, denn unzufriedene Ärzt*innen riskieren mehr als nur den Verlust der Zugehörigkeit zur In-Group. Wenn sie nicht in der Lage sind, ihre hohe Leistung aufrechtzuerhalten, werden sie auch in ihrer individuellen Identität zutiefst verunsichert [53] und riskieren ein Scheitern in ihrer Karriere.

Ein weiterer Mechanismus ist nach unseren Erkenntnissen die frühe Sozialisierung in das etablierte System an Einstellungen und Überzeugungen. Dieser frühe Sozialisationsprozess wurde in anderen Studien beschrieben, in denen Medizinstudierende den „Druck, sich des Berufs würdig zu erweisen“ ([54], S.131) und die implizite und explizite Botschaft, dass Versagen, Schwäche oder unzureichende emotionale Kontrolle zum Ausschluss aus dem System führen, als eine konstante Erfahrung vom ersten Tag an beschrieben [54], [55]. Diese frühe und konsequente Botschaft in Bezug auf das, was der SIT den Prototyp eines guten Gruppenmitglieds nennt, ist für die Aufrechterhaltung einer starken Gruppenidentität [45], [56] von wesentlicher Bedeutung, da nur diejenigen in der Gruppe bleiben, die das kollektive System an Einstellungen und Überzeugungen teilen.

Dieser Sozialisationsprozess wird durch Tabus in Bezug auf die eigene Schwäche, Krankheit und hohe Selbstmordraten verstärkt [7]. Tabus sind ein wichtiger Mechanismus zur Sicherung kollektiver Identitäten, und die Gruppenzugehörigkeit impliziert die Akzeptanz der mit der KPI verbundenen Tabus [57], [58]. Unsere Ergebnisse werden durch Studien gestützt, die zeigen, dass die emotionalen Herausforderungen des Arztberufs in der medizinischen Ausbildung häufig ein Tabuthema sind [55], was zu einer „Kultur des Schweigens“ ([53], S.1) über emotionale und psychische Probleme führen kann, die mit der Häufigkeit von ärztlichen Suiziden in Verbindung gebracht werden [53].

Diese Erkenntnisse helfen uns zu verstehen, warum es so schwierig sein kann, die Gesundheit von Ärzt*innen zu verbessern. Es scheint tief in der KPI von Ärzt*innen verwurzelt zu sein, ihre eigene Gesundheit als irrelevant zu betrachten und persönliche Bedürfnisse und Schwächen zu ignorieren. Dies gibt Anlass zu ernster Besorgnis, da berufliche Werte und Normen einen grundlegenden Einfluss darauf haben, wie wir uns verhalten, lernen und verändern [25], [59], [60]; darüber hinaus sind Werte und Normen, die Teil einer KPI sind, besonders schwer zu ändern [46].

Limitationen

In dieser Studie haben wir uns auf das gesprochene Wort der Ärzt*innen gestützt und nicht auf eine objektive Messung der Einstellungen. Folglich werden in dieser Studie die Einstellungen nicht quantifiziert, sondern es wird lediglich ein qualitatives Verständnis der Einstellungen und Wahrnehmungen von Ärzt*innen vermittelt. Da es sich um eine qualitative Studie handelt, wurde nur eine kleine Gruppe von Ärzt*innen einbezogen, die alle bereit waren, an der Studie teilzunehmen. Wir wissen nicht, ob eine Studie mit einer anderen Gruppe von Ärzt*innen vielleicht zu ähnlichen oder anderen Ergebnissen gekommen wäre. Die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse muss in weiteren Studien geprüft werden. Auch kann sie keine Klarheit über Ursachen und Auswirkungen liefern. Auch wenn diese Studie eine Grundlage bietet, müssen weitere Forschungsarbeiten durchgeführt werden, um die Einstellungen und Wahrnehmungen von Ärzt*innen in Bezug auf ihre eigene Gesundheit besser zu verstehen und möglicherweise Messinstrumente zu entwickeln. Wir haben die Untersuchung in Deutschland durchgeführt, und die lokale (medizinische) Kultur fließt zwangsläufig in unsere Ergebnisse ein. Außerdem haben wir nur leitende Ärzt*innen in Krankenhäusern befragt. Allerdings verbringt jeder Arzt und jede Ärztin in der Aus- und Weiterbildung einige Jahre in Krankenhäusern. Daher dienen Krankenhäuser als Orte der systemischen Sozialisation. Dennoch sind weitere Forschungen interessant, die unsere Theorie in anderen Arbeitsumgebungen, anderen Ländern und anderen medizinischen Fachgebieten weiter ausarbeiten und verfeinern. Und zuletzt, obwohl wir den Prozess sorgfältig reflektiert haben, könnte der Hintergrund des Interviewers als Psychologin und Vertreterin einer externen Gruppe die von den Interviewpartner*innen gelieferten Inhalte beeinflusst haben.

5. Schlussfolgerungen

Die Durchführung von Trainings zur Verbesserung der Gesundheit von Ärzt*innen, ohne die zugrundeliegenden Mechanismen anzugehen, wird im Lichte unserer Ergebnisse fragwürdig. Um die Gesundheit von Ärzt*innen nachhaltig zu verbessern, brauchen wir eine Veränderung der Wahrnehmung und des Wertes der Ärztegesundheit, die Teil der ärztlichen KPI ist und die durch Mechanismen vermittelt und geschützt wird, die vom ersten Tag des Medizinstudiums an in die alltägliche Erfahrung eingewoben sind. Dies ist eine große Aufgabe, und sie muss von innen heraus angegangen werden. Versuche, Einstellungen in Gruppen zu ändern, haben eine größere Wirkung gezeigt, wenn die Änderung von Mitgliedern der In-Group initiiert und unterstützt wird [61], [62], die als glaubwürdig, d. h. erfahren und kompetent, wahrgenommen werden [63] und die prototypische Gruppenmitglieder sind [64]. Daher brauchen wir erfahrene, erfolgreiche und glaubwürdige Ärzt*innen, die die alten Wege in Frage stellen, über die Auswirkungen der Gesundheit der Ärzt*innen auf die Qualität der Versorgung aufklären, die Mechanismen innerhalb der beruflichen Identität ansprechen, als Vorbilder fungieren und diesen Wandel anführen. Es könnte sich lohnen und ein Ansatzpunkt für einen notwendigen Wandel sein.

Unsere Ergebnisse bieten eine zusätzliche Perspektive auf die Ursachen unseres Ringens um die Verbesserung der Gesundheit von Ärzt*innen und eine Gelegenheit, zu einer Veränderung der KPI von Ärzt*innen aufzurufen, die nicht nur die Gesundheit ihrer Patient*innen, sondern auch ihre Eigene wertschätzt.

ORCIDs der Autorinnen

• Heike Schulte: [0009-0001-6706-1815]
• Gabriele Lutz: [0000-0001-5044-8485]
• Claudia Kiessling: [0000-0003-4104-4854]

Danksagung

Die Autorinnen bedanken ganz herzlich sich bei den Interviewpartner*innen, die sich die Zeit genommen haben, an dieser Studie teilzunehmen. Unser Dank gilt Christina Wagner, Dolmetscherin und Übersetzerin, für die sprachliche Unterstützung, Cornelia Preusse, Clarissa Frehle, Katharina Knie, Florian Mennigen sowie dem IAP-Team der Universität Witten/Herdecke für die Unterstützung.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Anhänge

Anhang 1	Erläuternde Zitate der Gesprächpartner*innen zur Illustration des konzeptuellen Modelles und der Kategorien (Anhang_1.pdf, application/pdf, 149.83 KBytes)