[Effectiveness of a holistic rehabilitation program for patients after radical prostatectomy – improvement of urinary incontinence, mental health and physical performance]

Marc Heydenreich ^1,2,3
 Dirk-Henrik Zermann <sup>1,3

1</sup> Fachklinik für Urologie, Uroonkologie und Nephrologie, Rehabilitationszentrum Vogtland-Klinik Bad Elster, Deutschland
² Fachbereich Sport- und Trainingswissenschaft, Rehabilitationszentrum Vogtland-Klinik Bad Elster, Deutschland
³ Deutsche Akademie für Kurortwissenschaft und Rehabilitationsmedizin Bad Elster e.V., Bad Elster, Deutschland

Abstract

Purpose: Specialized rehabilitation programs allow an early social and occupational reintegration of patients after prostate cancer surgery. Aim of this prospective study was an evaluation of the efficacy of a complex training program on functional, mental, physical parameters and urinary incontinence.

Methods: 200 patients (Ø 64.1 years) after prostate surgery were evaluated. All patients completed a functionally oriented, specialized 3-week-rehabilitation program including 1- and 24-hour pad-test, 6-minutes-walk-test, uroflowmetry, quality of life and fatigue.

Results: The results showed a high significant improvement of all examined parameters.

Conclusions: A specialized rehabilitation program after prostate cancer surgery allows a significant improvement of functional deficits, mental and physical health. Therefore a rehabilitation program should be offered to all prostate cancer patients.

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Einleitung

Es ist bekannt, dass trotz immer besser werdender Operationstechniken, mögliche Folgen nach Entfernung der Prostata wie Harninkontinenz, Miktionsprobleme und Potenzstörungen nicht vollständig ausgeschlossen werden können. Die Belastungsharninkontinenzraten nach einer radikalen Prostatektomie schwanken in den ersten drei Monaten zwischen 8 bis 74 Prozent [1]. Dementsprechend wird die Lebensqualität des betroffenen Patienten, sowohl beruflich als auch gesellschaftlich, sehr stark eingeschränkt [2]. Als Folge dessen kann es bei vielen Männern zu sozialer Isolation, psychischen Problemen und Ängsten kommen [3].

Die Anforderungen an die deshalb notwendige und indizierte Rehabilitation in Bezug auf die Verbesserung der Lebensqualität, Leistungsfähigkeit sowie der zeitnahen Reintegration in Beruf und Gesellschaft des Betroffenen (Teilhabe) nehmen an Bedeutsamkeit zu [4]. Aus diesem Grund gewinnen ganzheitliche und auf den Patienten zugeschnittene therapeutische Maßnahmen in Rehabilitationskliniken an immer größerer Bedeutung [5]. Das Ziel der vorliegenden prospektiven Studie war es, die Effektivität eines funktionsorientierten Rehabilitationsprogrammes auf psychische und physische Parameter sowie die Harninkontinenz zu untersuchen.

Patienten und Methode

In einer prospektiven Studie wurden 200 Patienten untersucht, die nach radikaler Prostatektomie eine 3-wöchige Anschlussrehabilitation (AR) in der Vogtland-Klinik in Bad Elster durchlaufen haben. Nachdem die Rehabilitanden ihre Einwilligung zur Teilnahme an dieser Qualitätskontrollstudie gegeben haben, wurden diese entsprechend den Ein- und Ausschlusskriterien evaluiert.

Einschlusskriterien:

• lokal begrenztes Prostatakarzinom
• Z. n. radikaler Prostatektomie mit komplikationsfreien postoperativen Verlauf
• Anschlussrehabilitation (AR)
• keine adjuvante Tumortherapie

Ausschlusskriterien:

• reduziertes Behandlungsprogramm aufgrund einer reduzierten Belastbarkeit / Abweichungen vom Standard
• fehlende Einwilligung zur Teilnahme
• Vollständige Kontinenz bei Aufnahme

Das durchgeführte Studiendesign ist in Abbildung 1 [Abb. 1] dargestellt.

Die Patienten absolvierten ein funktionsorientiertes Rehabilitationsprogramm. Dieses beinhaltete ein Kontinenz-, ein Koordinations-, ein Ausdauer- und ein moderates Krafttraining (vgl. Tabelle 1 [Tab. 1]) [5].

Messparameter

Zur Objektivierung des Rehabilitationsprogrammes, wurden zum Anfang der Anschlussrehabilitation Messzeitpunkt T0 und am Ende Messzeitpunkt T1 verschiedene Messparameter erhoben.

Die postoperative Belastungsharninkontinenz wurde mittels des 1h- (nach ICS Kriterien) und 24h-Pad-Test beurteilt und eine Uroflowmetrie wurde durchgeführt [6]. Die physische Leistungsfähigkeit wurde mit dem 6-Minuten-Gehtest überprüft [7]. Die Lebensqualität der Patienten wurde mit dem Fragebogen FACT-G und dem Zusatzmodul FACT-P aus der Fragenbogenreihe „Functional Assessment of Cancer Therapy“ bewertet [8].

Datenanalyse

Zum Auswerten der Daten wurde das Statistikprogramm SPSS Version 17 verwendet. Die Unterschiede im 1h-Pad-Test und 24h-Pad-Test wurden mittels des Wilcoxon-Tests dargestellt. Zur Beurteilung der Lebensqualität, 6-Minuten-Gehtest (6MWT) und Uroflowmetrie wurde ein t-Test durchgeführt.

Ergebnisse

Insgesamt haben an der Studie 200 Patienten teilgenommen. 16 Patienten wurden aufgrund von fehlenden oder inkompletten Daten ausgeschlossen. In die Auswertung konnten dementsprechend 184 Patienten einbezogen werden (Mittelwert 64,1 Jahre, Spannweite 46–78 Jahre).

1h-Pad-Test

Abbildung 2 [Abb. 2] stellt den Urinverlust am Anfang und am Ende der AR für den 1h-Pad-Test dar. Die Ergebnisse zeigen einen hoch signifikanten Unterschied zwischen Messzeitpunkt T0 und T1 (p<0,001). Die Patienten verbesserten sich von 22,8 g (SD=30,8) auf 13,1 g (SD=24,9).

24h-Pad-Test

Abbildung 3 [Abb. 3] stellt den Urinverlust am Anfang und am Ende der AR für den 24h-Pad-Test dar. Die Ergebnisse zeigen einen hoch signifikanten Unterschied zwischen Messzeitpunkt T0 und T1 (p<0,001). Die Patienten verbesserten sich von 240,8 g (SD=279,1) auf 153,6 g (SD=226,8).

Uroflowmetrie

Abbildung 4 [Abb. 4] stellt die maximale Harnflussrate am Anfang und am Ende der AR dar. Die Ergebnisse zeigen einen hoch signifikanten Unterschied zwischen Messzeitpunkt T0 und T1 (p<0,001). Die Patienten verbesserten sich von 14,6 ml/sec. (SD=7,3) auf 18,5 ml/sec. (SD=8,7).

Abbildung 5 [Abb. 5] stellt das Miktionsvolumen am Anfang und am Ende der AR dar. Die Ergebnisse zeigen einen hoch signifikanten Unterschied zwischen Messzeitpunkt T0 und T1 (p<0,001). Die Patienten verbesserten sich von 134,8 ml (SD=74,7) auf 168,9 ml (SD=84,8).

6MWT

Abbildung 6 [Abb. 6] stellt die Leistungsfähigkeit am Anfang und am Ende der AR mittels 6MWT dar. Die Ergebnisse zeigen einen hoch signifikanten Unterschied zwischen Messzeitpunkt T0 und T1 (p<0,001). Die Patienten verbesserten sich im Durchschnitt um 57,1 m.

Lebensqualität

Abbildung 7 [Abb. 7] stellt die Lebensqualität am Anfang und am Ende der AR mittels FACT-P-Fragebogen dar. Die Ergebnisse zeigen einen hoch signifikanten Unterschied zwischen Messzeitpunkt T0 und T1 (p<0,001). Die Patienten verbesserten sich von 30,5 (SD=6,4) auf 33,1 Punkte (SD=5,6).

Abbildung 8 [Abb. 8] stellt die Erschöpfungssymptomatik am Anfang und am Ende der AR mittels Fatigue-Fragebogen dar. Die Ergebnisse zeigen einen hoch signifikanten Unterschied zwischen Messzeitpunkt T0 und T1 (p<0,001). Die Patienten verbesserten sich von 42,1 (SD=7,5) auf 44,7 Punkte (SD=6,3).

Abbildung 9 [Abb. 9] stellt das körperliche Wohlbefinden am Anfang und am Ende der AR mittels FACT-G-Fragebogen dar. Die Ergebnisse zeigen einen hoch signifikanten Unterschied zwischen Messzeitpunkt T0 und T1 (p<0,001). Die Patienten verbesserten sich von 23,9 (SD=3,7) auf 24,9 Punkte (SD=2,9).

Abbildung 10 [Abb. 10] stellt die Funktionsfähigkeit am Anfang und am Ende der AR mittels FACT-G-Fragebogen dar. Die Ergebnisse zeigen einen hoch signifikanten Unterschied zwischen Messzeitpunkt T0 und T1 (p<0,001). Die Patienten verbesserten sich von 17,7 (SD=5,3) auf 19,7 Punkte (SD=4,8).

Abbildung 11 [Abb. 11] stellt des seelischen Wohlbefindens am Anfang und am Ende der AR mittels FACT-G-Fragebogen dar. Die Ergebnisse zeigen einen hoch signifikanten Unterschied zwischen Messzeitpunkt T0 und T1 (p<0,001). Die Patienten verbesserten sich von 19,8 (SD=3,2) auf 20,8 Punkte (SD=2,7).

Diskussion

Die Aufgabe der Rehabilitation ist ganzheitlich angelegt und zielt deshalb auf die Verbesserung der physischen Leistungsfähigkeit, Reduktion post-operativer funktioneller Defizite und die Steigerung der Lebensqualität. Diese komplexen Anforderungen können nur durch einen ganzheitlichen Therapieansatz umgesetzt werden [9]. Ein multimodulares Rehabilitationskonzept zur Nachbehandlung von Patienten nach radikaler Prostatektomie beinhaltet Kontinenz- und Koordinationstraining zur Behandlung funktioneller Defizite, Ausdauer- und moderates Krafttraining zur Steigerung der physischen Leistungsfähigkeit und psychoonkologische Betreuung und Beratung des Patienten [5], [10].

Das Ziel der vorliegenden prospektiven Qualitätskontrollstudie war es, die Effektivität eines funktionsorientierten Trainingsprogrammes auf psychische und physische Parameter sowie die Harninkontinenz zu untersuchen.

Aufgrund des wissenschaftlich belegten Behandlungskonzeptes, der individuellen Therapieverordnung und einem modularisierten Kontinenztraining konnte die Harninkontinenz im 1h- und 24h-Pad-Test hochsignifikant in 3 Wochen Anschlussrehabilitation reduziert werden. Der Schwerpunkt des Kontinenztrainings liegt darin, Wissen zu vermitteln und Verhalten zu schulen. Des Weiteren steht die gezielte Kräftigung des Kontinenzapparates im Mittelpunkt. Durch den Einsatz von speziell ausgebildeten Therapeuten kann das angestrebte Ziel schneller und effektiver erreicht werden [11]. Die erworbenen Kenntnisse und Übungen kann der Patient nach Abschluss der Rehabilitation selbstständig im Alltag anwenden und fortführen.

Viele Studien zeigen, dass urologische Rehabilitationsmaßnahmen mit integriertem Kontinenztraining (PFMT) einen gesicherten Effekt auf die Wiedererlangung der Kontinenz haben [12], [13]. Eine zusätzliche Verbesserungen der Harninkontinenz kann ergänzend zu dieser Therapie durch Biofeedback (BF) und Elektrotherapie (ES) erzielt werden [11], [14], [15], [16], [17], [18].

Neben der Harninkontinenz konnten auch Veränderungen bei der Uroflowmetrie festgestellt werden. Die Studie konnte eine hochsignifikante Verbesserung sowohl für die maximale Harnflussrate als auch für das Miktionsvolumen aufzeigen. Jedoch gestaltet sich die Interpretation schwierig, da die beiden Parameter von verschieden Faktoren abhängig sind. Borrusch et al. stellten fest, dass die Speicher- und Entleerungsfunktion der Blase mit zunehmenden Alter abnimmt [19]. Durch die stationäre Rehabilitation konnte das Miktionsvolumen und damit die Speicherkapazität in unserer Studie um 25,3% verbessert werden. Diese Ergebnisse werden von Otto et al. bestätigt [20]. Des Weiteren zeigte Zellner, dass es durch angepasste und auf den Patienten abgestimmte Therapiemaßnahmen zu einer Verbesserung der maximale Harnflussrate und des Miktionsvolumen kommt [21].

Ein weiteres Ziel der fachspezifischen Rehabilitation ist die Verbesserung der physischen Leistungsfähigkeit. Die Patienten legten beim 6-Minuten-Gehtest eine Gehstrecke von durchschnittlich 606 m am Ende der Rehabilitation zurück. Vergleichbare Ergebnisse konnten von mehreren Autoren bestätigt werden [7], [22], [23]. Im Allgemeinen wird von einer klinischen Wirksamkeit gesprochen bei einer erreichten Gehstrecke von mehr als 70 m [7]. In unserem Fall verbesserten sich die Patienten nach radikaler Prostatektomie um durchschnittlich 57,1 m. Die Wichtigkeit von vielfältigen Sportangeboten während der Rehabilitation zur Verbesserung der physischen Leistungsfähigkeit konnte von mehreren Autoren gezeigt werden [24], [25], [26].

Durch die gezielte Behandlung von funktionellen Defiziten und der Steigerung der Leistungsfähigkeit konnten die subjektiv beurteilten Parameter wie Funktionsfähigkeit, das körperliche Wohlbefinden, die Erschöpfungssymptomatik und die Lebensqualität positiv beeinflusst werden.

Ausschlaggebend für den Erfolg sind die sporttherapeutischen Anwendungen in Form eines moderaten Krafttraining- und Ausdauertrainings in der Medizinischen Trainingstherapie und dem Einsatz des Liegeergometers. Das Ziel der Sporttherapeuten ist es dem Patienten die Relevanz von Sport und Bewegung näher zu bringen [2].

Aufgrund des engen Zusammenhanges konnte durch die Steigerung der körperlichen Aktivität und die Reduktion funktioneller Defizite eine Verbesserung der Lebensqualität und Verminderung psychischen Belastung erreicht werden. Dieser Punkt zeigt noch einmal deutlich wie wichtig eine stationäre Rehabilitation für Patienten nach radikaler Prostatektomie ist. Das Thema Lebensqualität und Rehabilitation wurde in verschiedenen Arbeiten ausführlich dargestellt [20], [27], [28], [29], [30], [31].

Die Studie stellt eine signifikante Verbesserung aller untersuchten Paramater fest und unterstreicht damit die hohe Wertigkeit und Relevanz einer medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitationsmaßnahme (AHB) für Patienten nach Therapie des Prostatakarzinoms und trägt zu einer zeitnahen Reintegration in Beruf und Gesellschaft bei. Für erwerbstätige Rehabilitanden hat der berufliche Bezug im medizinischen Kontext Priorität. Mit Blick auf die Verschiebung des Renteneintrittsalters auf 67 Jahre konnte in dieser Studie die Wertigkeit einer zielorientierten Rehabilitation in allen untersuchten Altersgruppen belegt werden. Die erhobenen Parameter unterstützen die sozialmedizinisch-gutachterliche Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit und sind mittlerweile integraler Bestandteil des MBOR-Programms.

Schlussfolgerung

Die stationäre Rehabilitation trägt zur Überwindung therapie- und krankheitsbedingter funktioneller Einschränkungen sowie zur Herausbildung eines gesunden Lebensstils bei. Im Rahmen von ganzheitlich orientierten Rehabilitationskonzepten kann eine hohe Qualität im Interesse der Rehabilitanden erreicht werden. Zur Sicherung der Teilhabe auf beruflichen, sozialen und gesellschaftlichen Gebiet ist eine fachspezifische Rehabilitationsmaßnahme nach operativer Therapie des Prostatakarzinoms indiziert.

Anmerkungen

Interessenkonflikte

Es besteht kein finanzieller oder persönlicher Interessenkonflikt, der Einfluss auf die Unabhängigkeit der an der Studie beteiligten Personen haben könnte.

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